《傷寒論》中咳喘的辨證與治療

蔡建新

《傷寒論》作為中醫辨證論治第一書,首創了六經辨證論治體系。其根據臟腑經絡、氣血陰陽、精血津液等生理功能及其運動變化情況,六淫致病各種病態關聯,時刻關注邪正勝衰;動態觀察病情變化,以明疾病之所在,證候之進退,預后之吉兇,從而厘定正確之治療措施。其辨證,必辨表里、陰陽、寒熱、真假、氣血、主證次證、經絡臟腑及其相互轉化,處處體現了辨證統一法則和整體恒動觀。其論治,必因證設方,因方用藥,法度謹嚴,對中醫臨床各種疾病辨治均有很好的指導作用。《傷寒論》中對不同原因所致的咳喘(包括短氣、不得息),有精辟的論述和行之有效的治法。筆者現略陳己見,淺析如下。

1 咳喘辨治

咳喘多因慢性咳嗽經久反復發展而形成,雖有痰鳴氣喘癥狀,但病情發展多逐漸加重,時輕時重,發作與間歇界線不清。咳喘為咳嗽、哮病、喘病的共有癥狀。《傷寒論》中所論述咳喘的辨治,除了痰飲及外感等引起的咳嗽、哮喘,又包括了其他原因引起的呼吸急促困難等疾患,有關咳喘辨治法則與方法的內容極為豐富,而這些內容實為臨床防治咳喘的指南。

1.1 解表散寒,宣肺平喘 如《傷寒論》中第35條“太陽病,頭痛,發熱 ,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”第36條“太陽和陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。”第235條“陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。”均論述了太陽傷寒表實證。寒邪壅肺,肺氣失宣則表實無汗而喘,其中第35條除喘外,還有發熱、惡寒、頭痛、脈浮、無汗等,故宜麻黃湯,外散其風寒。第36條和第235條表述的雖有陽明的某些征象,然腸道尚未結實,燥熱不甚,雖和陽明同病,而病證偏在于表;如喘與腹滿疼痛、不大便等并見,則從陽明論治。

其第18條“喘家作,桂枝湯,加厚樸杏子佳。”第43條“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。”這兩條是太陽病中風表虛有汗兼喘咳。其兩方的辨證要點均為寒邪壅肺或新感風寒引動宿喘發作。其表現為咳喘發作時或發作之前有發熱惡寒,或頭痛、脈浮等風寒表證,并伴有胸悶,咯痰色白質稀。其中第18條為新感引發宿疾,而43條是太陽病誤下,病證發生兼挾。兩者成因雖不同,但外感風寒,營衛不調,肺寒氣逆之病機無異,是以治法、方藥相同。麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯,兩方均宜用于肺寒氣逆之喘。但兩方辨證的關鍵在于喘而表虛有汗或表實無汗,現臨床常用兩方治療支氣管炎、過敏性哮喘等有風寒表證的咳喘患兒。

1.2 溫肺散寒,化飲治喘 如《傷寒論》第40條“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。”第41條“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴,服湯已渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之。”兩條均為上焦素有停飲,外感內傷,水津不布,痰飲內生,又風寒不解,外寒里飲相搏,壅滯于肺,肺氣上逆則咳喘。40條以干嘔發熱而咳為主癥;41條以咳而微喘為主癥。兩條文字雖略有差異,但內容完全一致,即外有傷寒表證,內有水飲內停,兩條相互補充,闡明外寒內飲所致的病證為咳喘。其辨證要點:(1)咳嗽,氣喘,痰多色白清稀,甚則喘息不能平臥,舌苔白滑,脈弦緊;(2)咳喘咯痰并見發熱惡寒,頭身疼痛,無汗,脈浮緊,舌苔白潤。治以小青龍湯解表散寒,溫化水飲,止咳平喘,表里同治。若無表證也可應用該方但要注意細辛用量,如果按照原方細辛用量“三兩”,折合今之用量約9 g,其化飲止咳喘效果顯著;若寒飲有化熱之象可減少細辛用量,但不可少于6 g;若寒飲郁熱較盛,咳喘發熱煩躁,脈浮表不解者,用小青龍湯溫化寒飲少佐以石膏清郁熱,桂枝可少用或不用。現臨床常用小青龍湯治療急、慢性氣管炎及慢性哮喘急性發作、肺氣腫以及肺心病等屬寒飲郁肺或有表寒證所致咳喘者。

1.3 逐飲行水,降氣定喘 《傷寒論》第152條:“……其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。”懸飲一證,為水飲停于胸脅之間,飲為陰邪,陰遏陽氣,氣機壅滯,肺氣不利,故而見短氣,當用十棗湯峻下逐水治之。

1.4 清肺化痰,止咳平喘 《傷寒論》中第63條“發汗后,不可更行桂枝湯;汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條“下后,不可更行桂枝湯;若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。”兩條所論均為太陽病誤治,邪化熱內陷,壅迫于肺,肺失宣降,則見喘咳咯痰。其辨證要點:(1)發熱,咳嗽,氣喘,鼻煽,脈滑數;(2)咳喘,發熱,口渴,痰黏白或黃,胸痛或惡風、頭痛、鼻塞,舌尖紅,苔薄白而干或薄黃,脈浮數。用麻杏石甘湯,清宣肺熱止咳喘,適宜于熱邪壅肺之咳喘。原方石膏、麻黃用量比為2∶1,臨證可酌情加大石膏量,但要適當掌握,若麻黃量偏大會助熱,石膏量過大會影響肺熱外散。現臨床用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、麻疹合并肺炎等肺熱壅盛者。

1.5 峻下熱結,降氣平喘 第 208條“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘;有潮熱者,此外欲解,可攻里也;手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,法與桂枝湯。其熱不潮,未可與承氣湯;若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令至大泄下。”陽明腑實證,當見大便不通,脘腹痞滿,腹痛拒按,按之硬,潮熱,譫語等癥。因其邪傳陽明,邪熱與腸中燥屎互結,實熱壅滯腸中,氣機不得通降,且肺與大腸相表里,故亦出現肺氣上逆之短氣、喘等癥。第242條“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。”因陽明里實,燥熱與糟粕相合,形成燥屎,腑氣不通,燥熱上迫于肺則喘。以大承氣湯攻下實熱,蕩除燥結,腸中邪熱燥結若去,腑氣通暢,則肺氣得以下降,短氣、喘等癥亦愈。

1.6 辛涼清熱,降氣平喘 第221條“陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重……”陽明熱熾,津液損傷,故咽干口苦;熱邪內壅,氣機阻滯,肺氣上逆,故腹滿而喘;熱盛傷氣,氣機不利,因而身重。其發熱汗出,不惡寒,反惡熱,是陽明外證,為陽明內熱熾盛迫津外泄之故。上述諸癥并屬陽明熱證,治宜白虎湯辛涼清熱。

1.7 涌吐痰實,降氣平喘 《傷寒論》第166條“病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉不得息者,此為胸有寒也。當吐之,宜瓜蒂散。”本證雖與桂枝湯證類似,但頭不痛,項不強,則與桂枝湯證有別,而以胸中痞硬,氣上沖咽喉,不得息為其主證,屬痰實阻于胸膈,肺失肅降,氣機不暢。因胸膈為痰涎壅盛,氣機受損,故胸中痞硬;肺氣因而不降,則氣上沖咽喉,呼吸困難。痰涎內阻,邪居高位。《內經》曰:“其高者,因而越之。”病在上焦,當因勢利導,用瓜蔞散涌吐痰實,吐后上焦得通,中焦得暢,則取效甚捷。

1.8 瀉熱逐水平喘 《傷寒論》134條“太陽病,脈浮而動數……醫反下之,動數變遲,膈內拒痛,胃中空虛,客氣動膈,短氣煩躁,心中懊憹,陽氣內陷,心下因硬,則為結胸,大陷胸湯主之。”大結胸證由無形邪熱與內蘊有形之水飲結于胸中所致,水熱互結,氣不得通,故亦可見肺氣不利之短氣。治當以大陷胸湯瀉熱逐水,胸中水熱得去,則肺氣通利,短氣之癥自除。

2 異病同治

《傷寒論》還有一些條文并未提到明顯的咳喘證候,但根據《傷寒論》中辨證精神和病因病機,“異病同治”的原則,以下的治法廣泛用于現在的咳喘患兒,仍不失為指導臨床實踐的有效方法。

2.1 解表散寒平喘,兼清里熱 其第38條大青龍湯證也廣泛用于咳喘患兒,第38條“太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。”證屬傷寒,病機為風寒外束,衛陽被遏,營陰郁滯,與第35條太陽傷寒表實證無異。太陽表實,汗孔閉塞特甚,陽氣無從發越,則陽氣內郁益甚,氣有余便是火,則見“不汗出而煩躁”,正因為其中也隱含了第35條病機,故也可見風寒外束,衛閉營郁,肺氣不得宣降致喘的癥狀,并兼夾內有郁熱。故用大青龍湯發汗解表,兼清里熱,從而達到平喘的作用。

2.2 溫肺止咳平喘 《傷寒論》第96條:“……往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……或咳者,小柴胡湯主之。”小柴胡湯方后注云:“若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升、干姜二兩。”程郊倩曰:“咳者,半表之寒湊入于肺,故去參棗,加五味子,易生姜為干姜,以溫之”(《傷寒論后條辨》)。尤在涇曰:“咳者,肺寒氣逆也……故加五味子之酸以收逆氣,干姜之溫以祛肺寒,參棗甘壅不利于逆,生姜之辛,亦惡其散爾”(《傷寒貫珠集》)。因此傷寒邪在少陽,病在半表半里之間,則以小柴胡湯和解少陽為治。若兼有肺寒氣逆咳嗽的病證,則以小柴胡湯去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,和解少陽,溫肺止咳治之。

《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之 。”方后注云:“咳者,加五味子 、干姜 ……”本證主要為肝氣郁結,氣機不暢,兼咳者,亦屬肺寒氣逆,故以四逆散加五味子、干姜,疏肝解郁,溫肺止咳治之。臨床上肺寒氣逆此病機,可致咳喘,故仍可以用小柴胡湯和四逆散加減治療咳喘。

2.3 溫陽化飲,止咳平喘 《傷寒論》第67條:“傷寒,若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”指出傷寒誤用吐下,損傷脾陽,致使水液不能正常輸布,停而為飲。飲邪阻逆與胸脘之間,故心下逆滿,氣上沖胸迫肺或水停中焦障礙氣機升降,影響及肺則表現呼吸不利,喘息咳逆等證。苓桂術甘湯適宜于陽虛水飲內停之咳喘。溫經通陽,化氣利水,從而達到平喘的作用。其他如第71條、第72條、第73條、第74條,五苓散證和茯苓甘草湯證,也可以配合其他方劑,用于有水氣的咳喘患兒,化氣利水,平喘。

3 變證及調護

《傷寒論》對于咳喘疾病恢復期的治療也有其獨到的見解,第221條、第75條就提供了很好的參考。(1)第221條“……若發汗則躁,心憒憒反譫語;若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠;若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹。舌上胎者,梔子湯主之。”為陽明病致喘,誤用辛溫發汗法后出現煩躁不得眠的變證提供了治療的思路。(2)而第75條提到的“……發汗后,飲水多,必喘,以水灌之,亦喘”為太陽表證,大汗后,胃氣尚弱,暴飲多飲,造成水停之患,內停之水氣上射于肺,肺失肅降,而作喘促。這就為臨床治療咳喘的調護提供了依據。

[1]梅國強.傷寒論講義[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[2]清·尤在涇.傷寒貫珠集[M].上海.上海科技出版社,1937.

[3]清·程郊倩.傷寒論后條辨[M].文明閣刻本,清乾隆九年(1744年).