腹腔鏡順逆結合膽囊切除術治療急性膽囊炎66例

劉海舟 張衛峰 (浙江臨海市中醫院 317000)

急性膽囊炎起病急，癥狀重，局部病理改變復雜，常規的腹腔鏡下順行膽囊切除術易損傷膽管，增加中轉開腹幾率。2007年3月至2009年3月我們對66例急性膽囊炎患者采用腹腔鏡順逆結合膽囊切除術(LC)，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 納入標準 發病時間＜72h，右上腹或劍突下疼痛，有壓痛和(或)肌緊張，伴或不伴畏寒、發熱；血常規檢查示白細胞升高或中性粒細胞計數升高；B超檢查示膽囊壁厚度＞3mm，雙邊征(+)，伴或不伴膽囊腫大、膽囊腔內結石影。

1.2 一般資料 本組患者術前均行B超檢查，部分行CT和磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查，以進一步明確及排除繼發性膽管結石和膽源性胰腺炎。術后病理學證實均有急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作。其中男28例，女38例；年齡21～69歲，平均48歲。急性單純性膽囊炎35例(53.0%），急性化膿性膽囊炎30例(45.5%)，急性壞疽性膽囊炎1例(1.5%);合并結石59例(89.4%)。

1.3 方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉，四孔法進腹，探查腹腔后顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區。助手鉗夾膽囊底部并向右上方牽拉，若膽囊張力高、牽拉困難者，則先穿刺減壓，吸凈膽汁，便于抓持。術者用抓鉗鉗夾膽囊壺腹，使膽囊三角前漿膜保持一定張力，然后用電凝鉤切開膽囊頸、體部漿膜。切開部位不能太深，如解剖困難，則宜從膽囊后三角進行，同樣切開漿膜層至膽囊頸、體部。完成漿膜切開后可解剖膽囊頸周圍組織。如三角內組織疏松或脂肪組織較少，可分離出“管狀”結構，但急性膽囊炎時“三管一壺”結構較難辨認清楚，此時不要上鈦夾切斷；如三角區內組織致密或脂肪組織過多，應盡量靠近膽囊，遠離肝門，由點至線，鈍性為主，鈍銳結合，通常可分離出膽囊動脈，予以鉗夾、切斷。然后從膽囊底距膽囊床1cm處切開膽囊漿膜層，電凝加鈍性分離，將膽囊分離至膽囊頸管會合處，再次明確三管關系后，鉗夾切斷膽囊管，切除膽囊，膽囊床充分電凝。術畢常規于右肝下間隙放置引流管。

2 結果

本組66例成功完成LC 63例，手術成功率95.5%，中轉開腹3例(4.5%)，開腹原因均為膽囊三角致密粘連。手術時間45～210min，平均71min;術中出血50～360ml，平均96ml。所有患者均痊愈出院，無膽管損傷，僅1例(1.5%)術后引流出膽汁樣液體，24h引流量約120ml，經觀察第3d膽汁引流量明顯減少，第4d無膽汁引出，考慮為迷走膽管漏，于術后第6d拔管，恢復良好。

3 討論

LC因其手術創傷小、恢復快，已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。過去認為急性膽囊炎為LC禁忌證，隨著醫療技術及器械的不斷改進和發展，LC手術適應證正在不斷放寬，病例數不斷增加，但同時也有手術并發癥增多的報道。我們采用順逆結合法成功完成LC 63例，手術成功率達95.5%，僅3例(4.5%)中轉開腹，無膽管損傷。LC膽管損傷發生率報道不一，膽管損傷原因為：①過度解剖膽囊三角區嚴重粘連；②肝膽管較細時，易將肝膽管誤認為膽囊管切斷；③膽囊過度牽拉時，鈦夾易夾住肝膽管側壁而造成損傷，或暴力撕扯直接損傷膽管；④電凝使用不當灼傷膽管；⑤術中出血盲目鉗夾損傷膽管；⑥膽管解剖變異，膽囊管與肝管匯合有多種類型，對此認識不足容易損傷。

腹腔鏡下順行法膽囊切除術是一次性處理“膽囊管”，容易誤夾肝總管、膽總管或變異的膽管，造成嚴重后果。腹腔鏡下逆行法膽囊切除術由于事先未結扎膽囊動脈，術中出血較多影響視野也容易損傷膽管。而腹腔鏡下順逆結合法膽囊切除術的優點主要體現在：①順行切除法解剖了膽囊三角，可初步認清膽囊壺腹、膽囊管、肝總管與膽總管，即“三管一壺”的關系;②結扎了膽囊動脈，使術中出血少、視野清晰，有利于操作，減少誤傷；③膽囊動脈切斷后屈曲的膽囊管可以拉直，從而能清楚地確認膽囊管和膽總管的交界部位，減少術中誤傷；④兩次辨認膽囊管，在十分明確的情況下切斷膽囊管，即使首次辨認錯誤，也不會引起不良后果；⑤順逆結合法在處理膽囊動脈后，即逆行剝離膽囊，不過多解剖膽囊三角，使得接近肝膽總管的操作減少，降低電凝過程中對膽管的熱灼傷；⑥對一些副右肝管或右肝管在肝內走行較表淺者，由于順逆結合法容易掌握解剖層次，避免膽囊剝離時電凝過深損傷肝床而導致上述肝管的損傷。

另外，采用順逆結合法在急性膽囊炎LC手術時，我們還體會到：①要求兩次辨認膽囊管，不能在解剖膽囊三角時，一次辨認后即切斷膽囊管。②分離時盡量靠近膽囊，“寧傷膽，不傷管”。③解剖膽囊三角時應以鈍性為主，鈍銳結合，電凝或電切時應控制其功率和持續時間，因此處靠近肝十二指腸韌帶，電凝或電切使用不當可能造成膽管熱損傷。④不要輕易切斷分辨不清的管道，不過分強調明確三管關系及膽囊管所留長短，以免造成不必要的肝外膽道損傷。有文獻報道，殘留膽囊管的長度與所謂的“膽囊切除術后綜合征”無直接關系[2]。⑤強調對膽囊三角后面的解剖。在實踐中我們注意到膽囊三角前面的病變通常較重，而后面病變相對較輕，故從膽囊三角后面入手解剖，手術進行相對較容易，選擇30°腹腔鏡能更好地顯示膽囊三角后面的結構。⑥術后常規放置引流管，減輕術后吸收熱，利于患者恢復，還有助于早期發現術后出血、膽漏等并發癥，并可使由并發癥引起的不良反應相對局限化，減輕對患者的損害。本組66例均放置腹腔引流管，僅1例(1.5%)術后發生迷走膽管漏，經引流而治愈。

綜上所述，急性膽囊炎患者采用腹腔鏡順逆結合膽囊切除術，能有效降低膽管損傷的發生，提高手術成功率，減少中轉開腹，較常規的腹腔鏡順行法膽囊切除術有較大優勢。

[1]Yamashita Y，Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patients with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（1）：91-97.

[2]李飛波，趙伏義，張公望，等.腹腔鏡順、逆聯合法膽囊切除87例報告[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（4）：319-320.