重病監護病房手衛生對控制耐藥菌醫院感染之經驗

朱宗藍

1 前言

青霉素的發明，成功地治療了臨床上金黃色葡萄球菌感染的問題。隨后問世的各種抗生素使得細菌性感染死亡率大為降低，多種抗生素在應用多年后，出現了耐藥菌，它對藥物的敏感性小，致使藥物療效降低甚至無效，導致此問題的主要原因是抗生素濫用。耐藥菌問題引起的醫院內感染人數，已占住院感染病人總人數的30%左右，實驗室發現，細菌和抗生素接觸多次后，能進化出一整套有效的耐藥機制，導致病人到無藥可用的境地，時至今日，解決細菌耐藥性問題已經成為醫院感染管制的重要議題。

院內感染是醫療照護中很重要的品質指標之一，感染管制系統做得好的話，可以消除1/3的院內感染[1-3]，進而降低對病人生命威脅和醫療資源浪費，而洗手是預防院內感染最經濟、且有效的方法。透過加強洗手可以有效地除去手上附著的致病性微生物，降低院內感染的罹患率和死亡率。1985年美國CDC發布的感染管制指引中，就將洗手歸屬于第一類強力建議層次的管制措施[4]，此類感染管制指引經過臨床實證，證明確實能減少院內感染的發生。再者，美國感染管制及流行病學專業人員協會(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)于1995年再次修訂洗手指引，對于洗手及皮膚消毒劑均有更明確的規范與建議[5]，由此可見，洗手在感染管制中扮演著重要的角色。

2 重病監護病房院內感染原因

重病監護病房主要是照顧重癥病人，重癥病人免疫力差，常會因為救命措施必須使用呼吸機、侵入性導管與使用多種抗生素，因此會增加病人醫源性感染機會。長期使用呼吸機和導尿管病人，由于重復不斷地感染或移生，抗生素則大量且長期使用，影響了體內細菌的正常生態分布，進而產生抗藥性菌種，隨著住院天數的增加，感染菌種分離出抗藥性的比例則愈高。以近年來引起醫藥界重視的AB菌(Acinetobacter baumannii)為例，它可以在干燥的環境中存活13天，甚至有報告這種頑強菌可以在醫護人員的手套、靜脈輸液表面管路、監視器、血壓計袖帶、床墊、呼吸器表面分離出[6-7]。在院內AB菌傳播通常是經由醫護人員的雙手，在接觸病人或污染的環境或醫療儀器設備后，成為暫時性的手部帶菌，進而散布此菌。所以醫護人員進出重病監護病房及接觸病人，沒有清潔消毒雙手再次接觸病人單位的儀器設備，或是不同病人共享同一設備，如護理站的計算機鍵盤、病房門把手等，都是造成院內感染的原因。

在院內感染分離菌種中，革蘭氏陰性菌占53.1%、革蘭氏陽性菌占34.1%、霉菌占12.0%。革蘭氏陽性菌中最常分離出Staphylococcus aureus占71.1%、Enter coccus spp占16.6%、Staphylococcus coagulase negative占8.5%;革蘭氏陰性菌中易產生抗藥性的菌種前5位依序是Acinetobacter baumannii占36.3%、Pseudomonas aeruginosa占13.7%、Escherichia coli占12.8%、Klebsiella pneumoniae占8.2%、Burkholderia cepacia占7.0%，這些都是常見的高抗藥性菌種。在臨床方面，不僅易造成治療上的困難及高死亡率，更會延長病人住院的天數，增加醫療資源的浪費[8]。

3 感染控制目標與執行策略

臺灣地區衛生署2008至2009年病人安全工作目標明定醫療機構感染控制目標的執行策略為:“落實醫療照護相關工作人員正確洗手、重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理”，醫療機構應有組織、有計劃地實施手部衛生活動，落實醫療照護之正確洗手，以避免傳播致病原并自我防護，達到控制院內感染及提升醫療質量的目的，做法如下。

（1）醫療機構應由主管帶領，明確制定計劃及實施方法，展開全面性的手部衛生活動，以有效地執行醫療照護相關工作人員之正確洗手。

（2）應通過各種方式倡導并落實正確洗手時機及原則:①當雙手沾到血液、體液等時，應使用抗菌的肥皂清除臟污并用清水沖洗以保持手部衛生。②在執行醫療作業時，雙手沒有明顯臟污可使用以酒精為基底的干洗手劑以保持手部衛生。③洗手時機：即直接接觸病人前、后；脫下手套后；執行侵入性處置前(不論是否有戴手套);接觸病人血液、體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料后;照護病人時從污染的部位移到干凈的部位前；接觸緊鄰病人的環境后(包括醫療設備）。

（3）當可能接觸到腸病毒或炭疽桿菌（Bacillus anthracis）等產孢菌時，由于酒精、氯己定（chlorhe-xidine）、碘類溶液（iodophors）等產品對其皆不具備充分的消毒效果，建議使用非抗菌皂或抗菌皂加清水，并以“濕搓沖捧擦”之原則沖洗雙手以保持手部衛生。

（4）各護理單元除提供必要之洗手槽及洗手相關設備外，還應于接觸照護病人場所及公共(公開)場合設置酒精性干洗手劑，以提升民眾洗手的便利性。

（5）定期檢視各類洗手清潔設備并進行補給保養維護。

（6）定期針對醫療機構工作人員及外包人員舉辦感染控制及手部衛生相關教育訓練活動，并制定有效之稽核措施及回饋機制，以提高醫療照護相關工作人員對正確洗手之認知及遵從率。

（7）邀請病人、家屬、民眾參加團體衛生教育，加強倡導手部衛生的重要性強化正確洗手的方式與時機，并鼓勵陪護人員相互提醒洗手，以協助控制院內感染。

(8)醫療機構工作人員應于醫療過程中適時地相互提醒洗手，并給予支持與正向的回饋。

(9)醫療機構應建立系統性院內感染通報機制，建構一線護理單元通報管道，鼓勵主動通報院內感染案例。對于感染控制小組及一線護理單元醫療工作人員，應定期辦理對群突發之相關教育及實務訓練，并評核成效。

(10)感染控制小組除了例行監測高危險護理單元，對監測或通報之信息應進行分析及建立篩檢機制。

(11)對異常事件(如病人發生特殊之院內感染事件導致非預期死亡、重大功能喪失者或院內感染率逾越閾值)應視為警訊事件，應建立警訊事件的強制通報制度及進行調查分析，以察覺可能的系統性失誤。除進行實時處置，應建立追蹤機制，提出改善計劃并記錄。

(12)醫療機構可參與疾病管制局建立之“院內感染監視通報系統”(TNIS)進行院內感染通報。

4 洗手活動的推展過程

配合臺灣衛生政策，2005年本院開始進行全院性護理人員洗手遵從率的調查，采取不預警隨機觀察法進行查核，觀察護理人員于接觸病人前后是否確實洗手、洗手技術與時間是否正確，我們發現洗手遵從率只有57.4%，且接觸前洗手比接觸后洗手比率低，洗手技術正確率91.5%、洗手時間正確率75.8%，再進一步訪談分析人員未確實依標準洗手之原因為“洗手設備不便利、沒有養成習慣”，于是以專案活動介入從而提升洗手便利性，改善策略包含:工作區域廣設壁式洗手機、行動護理工作車設置酒精洗手液、新病房改建在走道區新增洗手臺、張貼洗手流程圖與提醒常洗手標簽。強化人員行為養成，改善策略包含：開展洗手在職教育，推動病房洗手代言人活動、洗手倡導標語及舉辦LOGO競賽活動，引發同仁對洗手議題的關注；推動品質管理圈及改善項目競賽活動，以獎勵基層人員自我改善；舉辦伸手不凡—勤洗手活動，響應全院性手部衛生活動。

活動開展后，由病房洗手代言人利用隨機監測方式，每周進行重癥監護病房護理人員洗手行為改變情形評定，并統計開展活動前后護理單元的院內感染密度，感染部位移生、耐藥性菌種發生率，分析其差異并進行持續性改善。當護理長發現有院內感染病例群聚(cluster)與群突發(outbreak)事件時，要立即采取必要的防范措施，以避免發生交互傳染，并主動填寫“院內感染個案提報表”向感染管制小組護理師提報，以立即追蹤可能發生的問題，并阻隔與控制病原繼續傳播。

如懷疑感染與院內人員、環境、器材或設備有直接關聯時，需立即取樣送檢，以供鑒定參考。同時病室門口要懸掛接觸隔離牌，嚴格執行隔離措施。醫師、護理人員、呼吸治療師、清潔人員及所有接觸病人者，必須穿隔離衣、嚴格執行手套穿脫及消毒性洗手技術。藉由事件的根本原因分析(Root cause analysis,RCA)，發掘環境因素與管理流程等系統面之可能缺失以進行改善，使之有效地控制醫院感染的發生。

21世紀醫療質量以“結果”為導向，強調“安全、效果、效率、個人化、及時性、公平性”的醫療導入實證研究結果，藉由組織化、有計劃地實施手部衛生活動，落實醫療照護之正確洗手，各部門主管應就其業務職能范圍，負責該部門感染防治的管理、督導與考核，并教育訓練相關同仁，提供病人安全的就醫環境，以降低院內感染為目標，為提升醫療的照護質量而共同努力。

[1] Centers for Disease Control and Prevention.Public health focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1992(41):783-787.

[2] Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol,1985(121):182-205.

[3] Widmer AF, Sax H, Pittet D. Infection control and hospital epidemiology outside the United States.Infect Control Hosp Epidemiol,1999(20):17-21.

[4] Centers for Disease Control: Antiseptics,handwashing, and handwashing facilities. Guidelines activity, Hospital Infection Branch. Center for Infections Disease. Atlanta, Department of Health and Human Service,1985.

[5] Larson EL: APIC Guidelines Committee. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control,1995(23):251-269.

[6] Getschell-White SI, Donowitz LG, Groschel DHM. The inanimate environment of an intensive care unit as a potential source of nosocomial bacteria:evidence for long survival of Acinetobacter calcocaceticus. Infect Control Hosp Epidemiol,1989(10):402-6.

[7] Wendt C, Dietze B, Dietz E, et al: Survival of Acinetobacter baumannii on dirty surface. J Clin Microbiol,1997(35):1394-7.

[8] 陳瑛瑛.重癥監護病房院內感染與抗藥性微生物之盛行率及其對住院天數和醫療成本之影響探討.國立臺灣大學,1994.