延期手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折25例體會(huì)

管四炎 汪曉凡 余 斌 胡順才 胡涌亮 張長(zhǎng)明 (浙江衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院 324000)

Pilon骨折是指遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折，大部分伴有腓骨骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷。暴力往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)面壓縮或爆裂，脛骨下端粉碎。由于脛骨下端皮膚與骨骼之間缺乏軟組織保護(hù)，血液供應(yīng)差，復(fù)位固定困難，因而臨床上常將其歸屬于較難治及后遺關(guān)節(jié)病殘率較高的骨折。2006年3月至2008年12月，筆者采取延期標(biāo)準(zhǔn)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折25例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男19例，女6例；年齡18～59歲，平均38歲。車禍14例，高處墜落傷11例；左側(cè)11例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例；均為閉合性損傷，其中21例合并同側(cè)腓骨骨折。按Ruedi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。

1.2 治療方法 入院后先行跟骨結(jié)節(jié)牽引及脫水消腫治療7～10天，待腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)后行AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)治療。具體步驟如下：采用連續(xù)硬膜外麻醉，上氣囊止血帶。第一步，有腓骨骨折的，采用后外側(cè)切口先固定腓骨以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度，一般采用1/3管形或重建鋼板固定。第二步，重建脛骨干骺端與關(guān)節(jié)面。采用前內(nèi)側(cè)切口或與外側(cè)聯(lián)合，仔細(xì)觀察關(guān)節(jié)面移位及干骺端壓縮情況，先撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，尤其要重視前外側(cè)與后唇骨折塊的復(fù)位，并采用克氏針臨時(shí)固定。第三步，植骨。均采用自體髂骨填入缺損處以支撐關(guān)節(jié)面。第四步，重新連接骨干與干骺端并以支撐鋼板固定。采用雙羊公司生產(chǎn)的脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)L形鋼板固定，必要時(shí)在干骺端加用空心釘固定，或保留臨時(shí)固定的克氏針。術(shù)后可不加用外固定，抬高患肢，早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并常規(guī)使用抗生素及活血藥物1周。

2 結(jié)果

25例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～14個(gè)月，平均12個(gè)月。所有骨折均骨性愈合，無(wú)明顯的畸形愈合，軟組織愈合良好。參照美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)的足踝臨床評(píng)分系統(tǒng):優(yōu) 15例(60.0%)，良 5例(20.0%)，可 4例(16.0%)，差1例(4%)，優(yōu)良率80.0%。

3 體會(huì)

3.1 手術(shù)方法的選擇 AO學(xué)派推薦的治療Pilon骨折的基本原則為:①切開復(fù)位腓骨內(nèi)固定，可做參照恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度;②解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，并以克氏針或松質(zhì)骨螺釘臨時(shí)固定;③自體松質(zhì)骨植骨于脛骨遠(yuǎn)端骨缺損處;④鋼板固定脛骨以連接骨干與干骺端。一般認(rèn)為，此治療原則只適用于低能量損傷，而對(duì)于高能量損傷的復(fù)雜性骨折提倡有限的內(nèi)固定與外固定支架相結(jié)合的治療方法，并把生物接骨術(shù)的原理應(yīng)用于其中。但外固定支架需跨踝關(guān)節(jié)固定，長(zhǎng)期固定踝關(guān)節(jié)，且骨折不愈合或延期愈合發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期效果并不優(yōu)于內(nèi)固定，甚至還劣于內(nèi)固定[1]。

3.2 療效分析與評(píng)價(jià) 影響Pilon骨折手術(shù)療效的主要因素是踝部的軟組織狀況及脛骨下端關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定的穩(wěn)定程度。本組25例均采用先跟骨牽引7～10天，腫脹消退，皮紋出現(xiàn)，軟組織情況穩(wěn)定后手術(shù)，從而避免了對(duì)軟組織的雙重打擊；取切口時(shí)，前內(nèi)側(cè)與后外側(cè)切口間距7cm以上，保存了皮橋的血運(yùn)；術(shù)中注意無(wú)創(chuàng)操作，并采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖型(L)置脛骨外側(cè)，避免鋼板放置于軟組織菲薄、血運(yùn)差的前內(nèi)側(cè)。結(jié)果本組患者軟組織愈合良好，未出現(xiàn)壞死及感染。由于脛骨支撐鋼板固定較牢固，一般均不采用外固定，故可早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，減少了關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙的發(fā)生，并有利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)及踝關(guān)節(jié)面的模壓塑形，降低遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[2]。

3.3 是否植骨 骨折壓縮撬撥復(fù)位后遺留的空腔給予髂骨植骨，既可加速骨折的愈合，使其能早期進(jìn)行功能鍛煉，又對(duì)恢復(fù)期起到支撐作用，避免手術(shù)后造成關(guān)節(jié)面移位，可減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。因此，植骨是完全有必要的。

總之，延期手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折只要術(shù)前軟組織準(zhǔn)備充分，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后早期功能鍛煉，手術(shù)效果是滿意的，與有限切開內(nèi)固定加外支架固定術(shù)相比，患者痛苦少，價(jià)格相對(duì)低廉，更有利于在基層醫(yī)院開展。

[1]Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fratures[J].Clin Orthop,1997,341:99.

[2]張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2001，21：403.