國家中醫藥管理局農村中醫適宜技術推廣專欄(四十四)傷食性嬰幼兒腹瀉的推拿治療技術

焦 平 (河北省中醫院 050011)

嬰幼兒腹瀉，又稱小兒消化不良，是3歲以下小兒常見的一種消化道疾病，發病以夏、秋季最高。病因主要是由于小兒脾常不足，運化功能尚未完善，而生長發育迅速，所需水谷精微較成人更為迫切，但因小兒飲食不能自節，加之調護失宜，喂養不當，突然改變飲食，次數無度，飲食過飽，或飲食不潔，過食生冷瓜果、肥甘厚膩等不消化食物，傷害了脾胃，脾傷則不運，胃傷則不能消磨水谷，從而混雜而下，并走大腸而發生泄瀉。

中藥治療本病有一定療效，但存在小兒服藥難、藥物難吸收的問題。西醫治療大多采用抗生素等，雖可治愈，但部分患兒存在不同程度的耐藥性及菌群失調等弊端。推拿療法作為一門頗具中醫特色的內病外治療法，具有“調節陰陽，扶正祛邪，調節腸胃，促進消化”等作用。有以下特色和優勢:①解決了小兒喂藥難和藥物副作用的問題;②療法安全，對內臟無損傷，對皮膚和皮下組織無不良反應;③療效良好，有較好的依存性和實用性;④手法規范，取穴方便，無痛苦，小兒和家長易于接受;⑤手法簡單，取穴少，療程短，易于掌握。

一、診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年)和《中醫病證診斷與療效判定標準》。

1 西醫診斷標準 臨床診斷根據腹瀉病程、糞便性狀及鏡檢所見、發病季節、發病年齡及流行情況。

1.1 診斷依據 ①糞便性狀有改變，呈稀便、水樣便；②大便次數比平時增多。

1.2 病程分類 ①急性腹瀉病：病程在2周內；②遷延性腹瀉病：病程在2周至2個月；③慢性腹瀉病：病程在2個月以上。

1.3 病情分類 ①輕型：無脫水、中毒癥狀；②中型:輕至中度脫水，或有輕度中毒癥狀；③重型：重度脫水，或有明顯中毒癥狀(煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，高熱或體溫不升，白細胞計數明顯增高等)。病毒腸炎：發生在夏季，以產腸毒性大腸桿菌(ETEC)腸炎可能性大；水樣便或米湯樣便，腹瀉不止，伴有嘔吐，迅速出現嚴重脫水，

要考慮霍亂；糞便為黏膿或膿血便，要考慮細菌性痢疾；如血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾。此外，應考慮侵襲性細菌感染，如侵襲性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等。

1.4 病因診斷 在明確病因前，統稱為腹瀉病，病因明確后按病原學進行診斷，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎，輪狀病毒、腸腺病毒、小圓病毒、冠狀病毒以及成人型輪狀病毒腸炎，藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、真菌性腸炎等。非感染性腹瀉可根據病史、癥狀及檢查分析，診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、非特異性潰瘍性結腸炎和糖源性腹瀉等。

2 中醫診斷標準

2.1 診斷依據 ①大便次數增多，每日3～5次，多者達10次以上，呈淡黃色，如蛋黃湯樣，或色褐而臭，可有少量黏液，或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發熱、口渴等癥；②有乳食不節、飲食不潔或感受濕邪病史；③腹瀉重及嘔吐較嚴重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴神萎，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長，腹脹等；④糞便鏡檢可有脂肪球，少量紅、白細胞；⑤糞便病原體檢查可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等；⑥重癥腹瀉有脫水、酸堿平衡失調及電解質紊亂。

2.2 中醫證候診斷標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷與療效判定標準》。傷食型：主癥為糞便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴有惡心嘔吐、舌苔厚膩、脈滑有力。

二、適應證

中醫診斷屬傷食型，西醫屬單純性腹瀉或消化不良性腹瀉，無明顯脫水或輕度脫水者，糞便稀爛夾有乳片或食物殘渣，每日3～10次，便前腹痛哭鬧，不思飲食，腹脹拒按，噯氣或嘔吐，糞便氣味酸臭，夜寐欠安，舌淡紅，苔厚膩或白厚。

三、禁忌證

傳染類疾病：痢疾、霍亂、幼兒急疹等引起的腹瀉；過敏體質或對本法過敏者；開放性軟組織損傷：撞傷、刀傷等有皮膚破損者；局部皮膚病變：潰瘍性皮炎、燙傷等；推拿部位由結核菌、化膿菌感染引起的病癥，骨結核、化膿性骨髓炎等；推拿部位各種類型的骨折；有嚴重出血傾向者：血友病、血小板減少癥等。

四、操作方法

1 器械準備 診桌、檢查床各一張，椅子、推拿扶手椅及凳子各一把，床單一個，放介質器皿1～2個，滑石粉50g。

2 操作步驟

2.1 常用穴位部位與作用 八卦穴：在手掌心的內勞宮周圍，有調暢氣機、寬胸利膈作用；清胃穴：從腕橫紋到拇指根的赤白肉際處，即大魚際赤白肉際處，有和胃消食、降逆止嘔作用；脾穴：在大拇指橈側緣，從拇指根到拇指端，有健脾益氣、消食和胃作用；大腸穴：從食指根到食指端橈側赤白肉際處，有固腸澀便作用；運土入水穴：從拇指端到小指根的外側緣，即大小魚際赤白肉際處，有固腸止瀉、調和脾胃作用；利小便穴(清小腸穴)：即小指的尺側緣，從指根到指端，有利尿通淋、分清降濁作用；長強穴：尾骨尖下0.5寸，約當尾骨尖端與肛門的中點，有固腸澀便、收斂止瀉作用；七節骨：從尾骨端到第4腰椎成一條直線，有升提止瀉、調節氣機作用；足三里：外膝眼下3寸，脛骨旁開一橫指，有健脾益氣、和胃寬中作用；承山：在小腿后側用力時出現人字形的凹陷處，有升提止瀉、調和脾胃作用；止瀉靈：在外踝骨直下與赤白肉交叉處，有固腸止瀉作用。

2.2 推拿力度 手下感覺剛柔相濟，柔和輕松，有彈力不空虛即可。

2.3 操作步驟及順序 患兒端坐在椅子或床上，2歲以內的小兒由家長懷抱，盡量使其舒服，或在患兒睡眠中操作。醫生坐患兒對面，右手放在扶手椅或桌子上，冬天時先把手搓熱再施術，夏天注意保持手的干燥。操作時在患兒局部或穴位上先涂滑石粉再進行推拿，以防損傷皮膚。

2.3.1 順運八卦 家長懷抱患兒，使其面向醫生，醫生左手握患兒左手，使手心向上。右手拇指或食、中指沾上滑石粉，在內勞宮穴周圍，從小指側順時針向拇指方向做環向推動。

2.3.2 推清胃穴 患兒及醫生姿勢同前。右手食、中指腹面或中指尺側邊緣沿患兒腕橫紋開始自大魚際赤白肉際推向拇指根。

2.3.3 補脾 醫患姿勢同前。右手拇指腹面或橈側緣從患兒拇指端沿橈側赤白肉際推向指根。

2.3.4 補大腸 醫患姿勢同前。右手拇指的邊緣或指腹面由食指指端橈側面推向指根。

2.3.5 運土入水 醫患姿勢同前。右手食、中指指腹面從患兒拇指橈側端赤白肉際處沿大小魚際赤白肉際推向小指根。

2.3.6 利小便 醫患姿勢同前。右手食、中指指腹面從患兒小指根沿尺側赤白肉際推向指尖。

2.3.7 順揉長強 患兒俯臥在床或趴在家長腿上，暴露臀部，醫生右手拇指指端腹面順時針揉動尾骨下端。

2.3.8 推上七節骨 患兒俯臥，暴露臀部，醫生用右手拇指邊緣從尾骨向上沿骶骨七節推至第4腰椎，反復推。

2.3.9 揉足三里 患兒仰臥，醫生右手拇指或食指順時針揉動。

2.3.10 推上承山 患兒俯臥，醫生右手拇指的橈側邊緣或食、中指并攏的指腹面從承山穴下經承山向上推。

2.3.11 推止瀉靈 醫生左手握住患兒足踝部，右手在外踝骨直下與赤白肉際交叉點處來回推。

2.4 推拿時間、次數及療程 清胃、補脾、補大腸、推上七節骨各300次，利小便、順運八卦、揉足三里及承山各150次，運土入水、順揉長強、推揉止瀉靈各100次。每分鐘推拿150次，每位患兒共需15分鐘，每日1次，3天為1個療程。

2.5 關鍵技術環節

2.5.1 手法的基本要求 ①保持手法持久、有力、均勻、柔和、深透。持久：用力要有一定的連續時間，不間斷，不乏力。均勻：節律、頻率要保持一致。柔和：要輕而不乏，重而不滯，剛中有柔，柔中有剛。深透：具備持久、有力、均勻、柔和之后，如具備深力，則可透皮入內。②取穴要準：按圖解說明取穴。③時間要夠：保證每個穴位推拿的次數和總的推拿時間要充足。④手法力度：要達到“剛柔相濟，柔中透剛”，“剛透其中”，“輕而不浮，重而不滯”，“輕柔而扎實，剛強而靈巧”，即手下有柔韌而無空虛感。⑤特殊穴位操作要求：環形穴和弧形穴不要太快，不要滑動。

2.5.2 推拿手法三要點 ①一定的點：即要作用于一定的操作部位。推拿時手一定要著力于一定的穴位或部位，以肘關節為支撐點，通過前臂腕關節的主動擺動，帶動指關節的屈伸運動，使產生的力輕重交叉，持續不斷的作用于施術穴位。②一定的力：即要有一定的力量。③一定的時間：即手法操作要具有一定的時間，包括每位患兒和每個穴位的推拿時間。沉肩：即肩關節放松，自然下垂。垂肘：即肘關節屈起來，略低于腕關節部。懸腕：腕關節放松，自然下垂。指實：即要吸定于操作部位或穴位，不要在操作過程來回滑動、擺動。掌虛：用拇指時，其余四指放松，握空拳，拇指伸直，蓋住拳眼；用食、中指時，其余三指自然半握拳。緊推慢移：緊推即頻率要快，每分鐘100～150次。慢移即要吸定著實，不能來回滑動，其次是保證操作時間充足。

五、注意事項

操作前修剪指甲，避免劃傷患兒；選擇適合雙方的舒適體位，尤其要保證患兒盡量坐臥舒適，力求自然，也可在患兒睡眠中進行；醫生要有責任感，態度和藹，推拿手法忌用暴力和蠻力；囑患兒或家長注意局部衛生，推拿后避免患兒嘬手，防止引起口腔感染；保持室內一定溫度，空氣流通，環境安靜；在嚴寒季節，醫生要先暖手再行操作；操作前后醫生要洗手，尤其是換操作對象時，同時也要擦洗患兒已推過的手；推拿上肢時選擇患兒左手，主要考慮大部分醫師以右手操作者居多。

六、可能的意外情況和處理方案

1 意外情況產生原因 ①診斷不明確或誤診；②對疾病的發生及手法作用原理缺乏認識；③手法操作失誤或運用不當；④未注意區分推拿適應證與禁忌證；⑤醫生握患兒手指或手腕時，由于患兒害怕，突然向回縮手，可能造成手指骨折或關節脫臼、錯位；⑥醫生操作用力過重可能造成患兒皮膚輕度損傷，但很少涉及真皮。

2 處理方案 ①推拿時醫生要注意力集中，如遇患兒劇烈哭鬧，影響操作，首先穩定患兒情緒，通過玩具、講故事等使其精神放松，保持安靜，也可在患兒玩耍或睡眠中完成推拿。②醫生要保持耐心，握患兒手臂時盡量抓穩。③醫生操作不熟練、辨證不清或未掌握好補瀉手法，可能造成補瀉相反而使病情加重，一旦發現立即改正手法。④推拿前先在穴位上薄擦滑石粉，然后再施術，施術時力量要均勻，輕重適度。如發現表皮損傷，患兒無痛苦可不加以處理，而損傷真皮引起疼痛或出血時應立即處理。⑤無論小兒是否哭鬧一定要堅持到推拿的次數和時間。⑥如有骨骼與關節的損傷、骨折與脫臼、神經系統的損傷以及內臟的損傷，及時到相關科室進行處理。

3 預防 ①明確病因、診斷與鑒別診斷；②規范手法操作；③注意操作中醫患體位，不用暴力和蠻力；④熟悉相關的解剖知識。

七、可能的不良反應和預防

1 不良反應 由于推拿致局部皮溫增高或手法較重，可能造成表皮損傷；推拿后局部血液充盈，血流加快，若突然用涼水洗手或擦洗局部，易引起局部血液循環障礙，故推完后不主張立即用冷水洗手，醫生亦然；因手法過重致局部產生疼痛引起小兒哭鬧，使小兒往回抽手或抗拒影響操作，或家長因心疼孩子而拒絕推拿；由于家長配合不好或小兒過于哭鬧、抵抗，而醫生又強制性按壓可能會發生意外，造成骨折；在寒冷季節，小孩在推拿時哭鬧出汗，若護理不當易感冒或使感冒加重；小兒患有其他疾病，如心律失常、心肌炎等，因推拿時害怕、哭鬧引起心率加快，或加重心律失常。

2 預防 ①診斷要準確，辨證分型要清楚，治療方案要恰當；②嚴格按操作文本進行操作；③為避免發生醫療糾紛，推拿前需給患兒家長客觀的交代清楚治療方法和作用、療效，征得家長同意后再施術。

復習題

1.嬰幼兒腹瀉高發季節：（ ）

A.春、夏季

B.春、秋季

C.秋、冬季

D.春、冬季

E.夏、秋季

2.傷食性嬰幼兒泄瀉的中醫證候診斷標準：（ ）

A.糞便酸臭，或如敗卵

B.腹部脹滿，口臭納呆

C.瀉前腹痛、哭鬧，多伴有惡心嘔吐

D.舌苔厚膩

E.脈滑有力

3.本病患兒糞便鏡檢可發現：（ ）

A.少量紅細胞

B.大量白細胞

C.大量膿細胞

D.脂肪球

E.少量白細胞

4.以下選項有升提止瀉作用的穴位有：（ ）

A.七節骨穴、承山穴

B.足三里穴、止瀉靈穴

C.八卦穴、清胃穴

D.大腸穴、清小腸穴

E.運土入水穴、清小腸穴、長強穴

5.本療法的推拿穴位包括：（ ）

A.八卦穴、清胃穴

B.脾穴、運土入水穴、

C.補大腸穴、承山穴、七節骨穴

D.足三里穴、止瀉靈穴

E.長強穴、清小腸穴

6.補脾、補大腸、七節骨和清胃穴的推拿次數是：（ ）

A.300次

B.200次

C.350次

D.150次

E.100次

7.手法的基本要求首先要做到：（ ）

A.持久

B.有力

C.均勻

D.柔和

E.深透

8.推拿手法三要點是：（ ）

A.一定的點

B.一定的力

C.一定的時間

D.統一的要求

E.統一的穴位

9.手法力度要掌握

A.“剛柔相濟，柔中透剛”

B.“剛透其中”

C.“輕而不浮，重而不滯”

D.“輕柔而扎實，剛強而靈巧”

E.“力量均勻，不可忽快忽慢”