改良腹腔鏡細(xì)徑膽總管切開取石18例分析

王海彪 胡元達(dá) (浙江象山縣第一人民醫(yī)院 315700)

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，經(jīng)腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石已廣泛開展。但對(duì)于細(xì)徑膽總管內(nèi)結(jié)石(通常指膽總管直徑≤0.8cm者)，目前各類術(shù)式均有其局限性。我院通過對(duì)腹腔鏡膽總管切開方式進(jìn)行改進(jìn)，自2006年4至2008年12月對(duì)18例細(xì)徑膽總管內(nèi)結(jié)石患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、膽囊管膽總管匯合處切開取石和一期縫合法的手術(shù)方式，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例中，男5例，女13例；年齡31～65歲，平均45歲。其中經(jīng)術(shù)前超聲或CT、磁共振膽胰管造影(MRCP)明確提示膽囊、膽總管內(nèi)結(jié)石12例；術(shù)前超聲未見膽總管異常，但LC中經(jīng)膽囊管造影提示膽總管內(nèi)結(jié)石6例。膽總管直徑5～10mm。

1.2 手術(shù)方法 穿刺孔同常規(guī)LC和膽總管切開取石術(shù)，于臍上緣和劍突下4cm、右鎖骨中線肋下2cm、右腋前線肋下4cm分別穿刺置入直徑為10mm、10mm、5mm、5mm的套管針。氣腹后分別置入腹腔鏡及操作器械，分離膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈鈦夾夾閉后離斷，膽囊管近膽囊處鈦夾夾閉暫不離斷。仔細(xì)游離膽囊管膽總管匯合處，予橫行或斜行切開，切口2/3位于膽囊管，1/3位于膽總管，從而減少膽總管的切開。從切口置入膽管鏡，取盡膽總管內(nèi)結(jié)石。位于膽總管的切口予4-0可吸收線橫行縫合，或膽總管切緣與膽囊管切緣對(duì)攏縫合，從而擴(kuò)大縫合處膽總管直徑，降低膽總管術(shù)后狹窄的可能性。常規(guī)切除膽囊，膽囊窩處放置 JP 負(fù)壓引流管一根。移除標(biāo)本，放盡氣腹，逐層縫閉各切口。

1.3 結(jié)果 本組18例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時(shí)間80～140min，平均115min；術(shù)中出血量10～50ml，平均30ml，未予輸血。術(shù)后第1天可自行下地活動(dòng)，拔除胃腸減壓管，3～8天后拔除引流管。術(shù)后1～2天進(jìn)食，住院4～9天，平均住院5.7天。術(shù)后僅2例出現(xiàn)少量膽漏(30～100ml/d)，均經(jīng)JP負(fù)壓引流管引流，4～6天后自行停止。無(wú)出血、腹腔膿腫等近期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查B超示肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，復(fù)查肝功能未見異常。

2 討論

目前對(duì)細(xì)徑膽總管內(nèi)結(jié)石常見術(shù)式為：①LC＋圍術(shù)期經(jīng)內(nèi)鏡Oddis括約肌切開取石(EST);②LC＋術(shù)中經(jīng)膽囊管取石；③LC＋腹腔鏡膽總管切開取石(LBDE)(膽管一期縫合或T管引流)，但以上術(shù)式均有其局限性和缺點(diǎn)。LC＋EST簡(jiǎn)化了手術(shù)操作難度，中轉(zhuǎn)開腹率低，EST成功率 90.0%以上[1]。但治療過程需分兩次操作，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且EST近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%～11.0%，死亡率0.2%～1.5%[1]，因破壞了Oddis括約肌的功能，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率約12.0%。Heili等[2]報(bào)道，EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥有膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(2%～16%)、乳頭狹窄(1%～7%)等。Tranter等[3]報(bào)道，EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增高。因部分病例在隨訪期間尚未發(fā)病，筆者考慮EST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率應(yīng)高于上述文獻(xiàn)。LC+術(shù)中經(jīng)膽囊管取石的優(yōu)點(diǎn)是能一次手術(shù)解決膽囊和膽總管結(jié)石，且不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，但影響成功的因素較多，還需細(xì)徑膽道鏡等。如膽囊管細(xì)長(zhǎng)、扭曲、難以擴(kuò)張，結(jié)石較大，結(jié)石位于肝總管的病例手術(shù)均難成功。LC+LBDE可一次手術(shù)治愈膽囊膽總管結(jié)石，但對(duì)于細(xì)徑膽總管應(yīng)用常規(guī)LBDE后易導(dǎo)致膽總管狹窄[4]。此外，放置 T管在一定程度上影響微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使大家心存顧慮，影響了此術(shù)式在細(xì)徑膽總管結(jié)石中的應(yīng)用。

改良術(shù)式有以下理論上的優(yōu)勢(shì):①解剖方面。膽囊管匯入位置、走行方向及形態(tài)變異較多，通常膽囊管與膽總管匯合的方式有角型、平型和螺旋型3種。吳云華等[5]報(bào)道，變異膽管發(fā)生率為10.4%。除膽囊管低位匯入至胰腺段膽管、十二指腸內(nèi)類型外，理論上改良術(shù)式均適合。況且，上述兩種類型非常罕見，且由于膽囊管細(xì)長(zhǎng)不易引起膽總管繼發(fā)性結(jié)石。②操作過程。細(xì)徑膽總管內(nèi)結(jié)石常無(wú)嵌頓，膽道鏡取石容易，且不易殘留結(jié)石。對(duì)十二指腸乳頭創(chuàng)傷小，術(shù)后十二指腸乳頭水腫輕，膽管壓力無(wú)明顯增高。腹腔鏡具有放大作用，視野良好，便于膽管縫合，縫合質(zhì)量接近顯微外科水平。故膽漏發(fā)生較少，本組僅2例，且漏液量小，均經(jīng) JP 負(fù)壓引流管引流后自止。③減少了膽總管切開長(zhǎng)度，且縫合處膽總管管腔較前有所擴(kuò)張，降低了術(shù)后膽總管狹窄的可能性。本組18例術(shù)后隨訪復(fù)查示肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，肝功能正常。筆者認(rèn)為，術(shù)后如能進(jìn)行MRCP復(fù)查則更為理想。

綜上，通過對(duì) LC+LBDE手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，選擇LC、膽囊管膽總管匯合處切開取石和一期縫合法治療細(xì)徑膽總管內(nèi)結(jié)石，療效滿意。

[1]Sherman S，Ruffolo TA，Hawes RH，et al.Complications of endoscopic sphincterotomy：a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts[J].Gastroenterol，1991，l01：1068-1075.

[2]Heili MJ，Wintz NK，F(xiàn)owler DL.Choledocholithiasis：endoscopic versus laparoscopic management[J].Am Surg，1999，65(8):135-138.

[3]Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg，2002，89（7）：1495-1504.

[4]Rhodes M，Sussman L，Cohen L，et al.Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones[J].Lancet，1998，351：159-161.

[5]吳云華，劉志蘇，艾中立，等.膽囊管解剖變異的診斷及其臨床意義[J].臨床外科雜志，2005，12（2）：98-100.