內科疾病處方用藥解析(40)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫院 461200)

4.5 腎病綜合征（NS）

[處方 1]

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應證：NS。

分析：糖皮質激素（簡稱激素）是治療免疫性腎臟疾病的主要藥物，通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發揮其利尿、消除尿蛋白的療效。嚴格地說，要根據腎活檢確定其病理類型后，再使用激素，特別是成人患者。小兒腎病綜合征，微小病變者中80%是使用激素的指征，而成人則隨年齡的增加而減少，至中年只占20%左右，因而對激素療效不佳的病例也隨年齡的增長而相應的增加。基于用激素時療效/不良反應的考慮，故年齡愈大，愈應根據腎活檢來確定是否使用激素。有以下情況一般不使用激素：活動性消化性潰瘍、肝硬化和門靜脈高壓引起的消化道大出血、新近接受胃腸吻合術者。嚴重感染（病毒、細菌、真菌感染和活動性結核等）、嚴重的骨質疏松、嚴重糖尿病、嚴重高血壓、精神病、青光眼和病毒性肝炎等，使用激素過程中應密切隨訪，及時防治不良反應。

目前，臨床上激素首選潑尼松，因為其吻合激素分泌的晝夜節律性，長期服用不良反應少;但潑尼松必須通過肝臟代謝，在患者肝功能受損時應避免使用該藥。長效類的地塞米松抗炎作用比潑尼松強，但其對下丘腦-垂體-腎上腺系統的抑制作用強。潑尼松龍、甲潑尼龍為藥物的活性形式，無需肝臟代謝，在有肝臟疾病病人中使用時，一方面不會增加肝臟負擔，另一方面也不會因肝臟代謝減少而影響藥物的作用。應用激素時，應遵循“三要”的給藥原則：①起始足量。常用藥物為潑尼松每天1mg/kg，口服8周，必要時可延長至12周。②緩慢減藥。足量治療后每2～3周減原用量的10%，當減至每天20mg左右時癥狀易反復，應更加緩慢減量。③長期維持。最后以最小有效劑量(每天10mg)再維持半年左右。激素可采用全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日1次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺系統的抑制較輕，不良反應較少。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為等劑量的甲潑尼龍口服或靜脈滴注。在用藥中，病情確因其加重，如血壓明顯增加，血肌酐持續增高，或出現某些嚴重并發癥，如胃大出血、精神病、股骨頭無菌性壞死等，應立即停用激素。

[處方2]

潑尼松 20mg 每天3次 口服

0.9 %氯化鈉注射液 20ml

環磷酰胺 200mg 靜脈注射 隔日1次

5%葡萄糖注射液 250ml

紅花注射液 20ml 靜脈滴注 每天1次

適應證：NS激素抵抗型。

分析：環磷酰胺是國內外最常用的細胞毒藥物，在體內被肝細胞微粒體羥化，產生有烷化作用的代謝產物而具有較強的免疫抑制作用。環磷酰胺與激素作用于免疫細胞發育的不同階段，環磷酰胺作用于免疫系統的定向干細胞，阻抑細胞分化、增殖，從而影響效應細胞，故作用緩慢持久。而激素可直接影響效應細胞，效應快但不持久。兩藥聯合應用，作用協同、互補，可獲得較好的近期及遠期效果。聯合用藥可減少激素用量，縮短療程。環磷酰胺免疫抑制作用具有明顯的時間和劑量依賴，故環磷酰胺治療的劑量和用藥間隔是治療成功的重要因素。應用劑量為每日每公斤體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射。累積劑量達6～8g后停藥。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現性腺抑制(尤其是男性)、脫發、胃腸道反應及出血性膀胱炎。孕婦禁用。用藥期間須定期檢查血常規、肝功能、腎功能。

潑尼松、環磷酰胺聯合紅花注射液治療NS激素抵抗型有協同作用，能提高療效，縮短療程，減少復發。

[處方3]

雷公藤總苷 20mg 每天3次 口服

潑尼松 20mg 每天3次 口服

適應證：NS激素依賴型。

分析：國內研究顯示，雷公藤總苷具有抗炎、抗自由基、抗氧化、抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生作用，保護和維持腎小球基膜電荷屏障的完整性，能改善腎小球濾過膜通透性，因而可減輕NS患者腎臟病理改變，減輕蛋白尿。雷公藤對NS的治療作用與激素有相似之處，但不存在激素常見的副作用。該藥增減、撤藥、停藥比較方便，不像激素那樣需要移行過程，也不出現激素的反跳及停藥綜合征，故對于某些對激素依賴、抵抗及禁忌的患者可以選擇，對于復發病例也可有較好療效。

雷公藤總苷常規劑量為每天1mg/kg，分3次口服，療程3個月。但近年來的臨床觀察表明，增大劑量可明顯提高療效，而副作用并未明顯增加，故也可根據病情采用雙倍劑量。用法為起始劑量每天2mg/kg，分3次口服，4周后改為每天1.5mg/kg，8周后改為每天1mg/kg維持。療程一般為3個月，但也可根據病情適當延長，延長療程可能會減少復發，但也有可能加重副反應。要根據病情，權衡利弊。雷公藤的毒副作用有胃腸道反應、肝腎功能損害、月經紊亂或閉經、性腺抑制、白細胞下降、皮疹、心悸及心電圖異常等。孕婦、哺乳期婦女、嚴重心血管病、肝、腎、造血系統病變和功能障礙者禁用。兒童、未婚女性和希望生育的青年男女應慎用。使用時應當嚴格掌握劑量和療程。保肝藥物合并使用可減少肝功能損傷的發生率。應用此藥過程中，嚴密觀察上述可能出現的毒副作用，一旦發現及時停藥，停藥后多數能自行恢復。即使沒有明顯反應出現，也應定期檢查血常規、肝腎功能等。

雷公藤總苷聯合潑尼松治療NS依賴型有協同作用，不但提高療效，而且可以降低復發率，同時減少激素用量。

[處方 4]

環孢素 100mg 每天2次 口服

適應證：難治性NS。

分析：環孢素能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞，已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日3～5mg/kg，分兩次空腹口服，服藥期間需監測并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個月后緩慢減量，療程半年至1年。環孢素用量宜個體化，主要是根據治療反應及機體的耐受性進行調整，主要是血清肌酐水平。如血清肌酐在治療后升高達基礎值的30%，即使在正常范圍，也應減少25%～50%的劑量。減藥后，如1個月內血清肌酐值仍未下降基礎值的30%，則宜停藥。不良反應有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。

[處方 5]

依那普利 10mg 每天1次 口服

適應證：NS高血壓。

分析：依那普利除可有效控制高血壓外，還可通過降低腎小球內壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，有不依賴于降低血壓而減少尿蛋白的作用，故可用于治療NS高血壓。

[處方 6]

坎地沙坦酯 8mg 每天1次 口服

適應證：NS高血壓，且應用處方5出現持續性干咳者。

分析：血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥有與血管緊張素轉化酶抑制藥(ACEI)相似的腎保護作用和減少尿蛋白作用，但不引起持續性干咳。

[處方 7]

氫氯噻嗪 25mg 每天1次 口服

螺內酯 20mg 每天1次 口服

適應證：NS輕度水腫。

分析：氫氯噻嗪、螺內酯有協同利尿作用，可用于治療NS輕度水腫患者。

[處方 8]

螺內酯 20mg 每天2次 口服

呋塞米 20mg 每天1次 口服

適應證：NS中、重度水腫。

分析：對NS患者利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發血栓、栓塞并發癥。呋塞米、螺內酯有協同利尿作用，可用于治療NS中、重度水腫。

[處方 9]

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 隔日1次

呋塞米 40mg 靜脈注射 隔日1次

適應證：NS中、重度水腫，且應用處方8療效不佳者。

分析：右旋糖酐40通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。右旋糖酐40又經過腎小球濾過，造成腎小管內液的高滲狀態，減少水、鈉的重吸收而利尿。對少尿（<400ml/天）的患者慎用。

[處方 10]

低分子肝素鈣 5000U 皮下注射 每天1次 4周

雙嘧達莫 100mg 每天3次 口服

適應證：NS血漿白蛋白低于20g/L者。

分析：NS由于大量尿蛋白從尿中丟失，血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓降低，血液中的水分進入組織間隙，血容量減少，再加上利尿藥與激素的應用，血液濃縮；某些抗凝因子、纖溶酶原分子量小，也能從尿液中丟失，而凝血因子分子量大，不易從尿中丟失，引起機體凝血、抗凝、纖溶系統失衡。NS患者脂代謝異常，出現高脂血癥，血液黏稠度增高，加重高凝狀態。NS常伴有高凝狀態、血栓形成，血栓可加重腎小球損傷，加速腎功能的損害，影響NS的預后，因此NS的抗凝治療日益受到重視。一般認為，當血漿白蛋白低于20g/L時，提示存在高凝狀態，即應開始預防性抗凝治療。低分子肝素鈣能每天安全用1～2次而無需實驗室檢測，對血小板功能的抑制作用較小，其出血的不良反應小。低分子肝素能降低血液黏稠度，改善NS高凝狀態，具有抑制系膜細胞增生、減少免疫復合物在腎小球基底膜的沉積、改善腎小球基底膜的電荷屏障作用，從而減少尿蛋白。低分子肝素抗凝，雙嘧達莫抑制血小板聚集，兩者合用有協同作用，可輔助治療NS高凝狀態。