INH預防性治療PPD試驗陽性的HIV/AIDS患者的效果分析

趙丁源 葉建君 熊昌富 周麗平 候雙翼 羅軍民 楊成鳳 王小靖 劉勛 李愛國

(湖北省疾病預防控制中心 武漢 430079)

我國是世界上22個結核病(TB)高負擔國家之一,結核病負擔僅次于印度,居世界第2位。近年來,我國人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者人數急劇增加,這也給結核病防治工作帶來了新的挑戰。同時,結核病是HIV感染者和艾滋病(AIDS)病人最常見的機會性感染,也是導致HIV感染者和AIDS病人致死的主要因素之一。國外有關HIV感染者結核預防性治療的研究已開展多年[1-4];但在我國,很少有相關研究的報道[5]。本研究旨在對PPD+的HIV感染者預防性服用9個月INH(異煙肼)的效果進行探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2006年7月—2008年6月,湖北省13個縣、區(為湖北省艾滋病高發地區)已經確診的、能隨訪到的1047例HIV感染者和AIDS病人。

1.2 研究方法 所有HIV感染者進行結核菌素(PPD)試驗(采用皮內法于前臂下段掌側皮內注射0.1 ml PPD,72 h以后觀察結果,反應直徑大于5 mm者為陽性)、拍攝正位X線胸片、結核菌痰涂片顯微鏡檢查(收集夜間痰、晨痰和即時痰,用涂片法查抗酸桿菌),采用BD公司FACSCalibur流式細胞儀查CD4細胞。對PPD陽性的非結核病患者進行9個月的INH預防性治療(每日服用300 mg),并分別于開始服藥后的6個月末和12個月末拍攝正位X線胸片、結核菌痰涂片顯微鏡檢查;記錄病人服藥期間出現的藥物不良反應情況。

1.3 肺結核診斷標準 參照2002版衛生部疾病控制司編制的《中國結核病防治規劃實施工作指南》。

1.4 HIV感染診斷標準 參照中華人民共和國國家標準《HIV/AIDS診斷標準及處理原則》(GB16000-1995)。

2 結果

2.1 一般情況 213例PPD陽性非結核HIV感染者平均年齡為41.8歲,年齡最大的為65歲,最小的為9歲(這2例感染者均進行了預防性服藥);其中男性113例(53.1%),女性100例(46.9%)。

2.2 結核感染情況 共1046例HIV感染者接受PPD試驗(1例未接受PPD試驗),PPD陽性213例(陽性率為20.4%);共篩查出40例肺結核患者(患病率為3.8%);40例肺結核患者中,21例PPD陽性(陽性率為52.5%)。

2.3 INH預防性治療效果 213例PPD陽性HIV感染者中,有166例自愿接受9個月的INH預防性治療,47例拒絕預防性治療(課題審批時,倫理委員會未批準設立不服藥對照組)。隨訪1年以后,服藥組共1例發展為肺結核(年結核病發病率為0.6%),拒絕服藥組共3例發展為肺結核(年結核病發病率為6.4%)。

2.4 服用 INH的不良反應情況 166例服藥者中,共32例出現藥物不良反應(不良反應發生率為19.3%),其中24例為肝功能損害(占75%),4例為胃腸反應(占12.5%),3例為中樞神經系統反應(占9.4%),1例為周圍神經炎(占3.1%)。出現藥物不良反應以后,6例停藥,2例藥物減量,其他24例進行輔助治療(22例護肝治療、1例服用維生素B6、1例服用中藥)的同時繼續服藥。

3 討論

隨著結核在世界范圍內的死灰復燃和艾滋病疫情的上升,HIV/TB雙重感染的問題逐漸引起人們的關注。由于結核病是人類免疫缺陷病毒感染者和艾滋病病人最常見的機會性感染,也是導致HIV感染者和AIDS病人致死的主要因素之一。從上世紀開始,發達國家就已經開展了對HIV感染者進行結核預防性治療的相關研究;研究的范圍包括對HIV感染者進行不同抗結核藥品組合、服用不同療程藥品預防性效果的研究[1-4]。但是類似研究在我國開展較少。本研究的結果顯示,對PPD陽性的HIV感染者進行9個月的INH預防性治療,對預防年肺結核發病率有一定的保護作用;由于課題申請時倫理委員會未批準設立不服藥對照組,本研究結果2組之間資料的可比性無法得到證實。本研究中HIV感染者的肺結核患病率與PPD陽性未進行預防性服藥者的年肺結核發病率均低于既往研究結果[6,7]。其可能原因之一是存在地區差異;也可能是因為HIV/AIDS病人X線表現不夠典型且無明顯結核癥狀,容易漏診。因此,基層疾病預防控制中心迫切需要一種統一的、實用于基層的在 HIV/AIDS病人中篩查結核病人的診斷方法。

資料表明,免疫功能正常的結核病人,其PPD陽性率達到90%以上,在臨床上有及其重要的應用價值,但當機體的免疫力受到抑制以后,PPD陽性率會降低[8]。國內外研究結果均表明,HIV感染者PPD陽性率低于健康人群[9,10]。本研究中,TB/HIV雙重感染患者的PPD陽性率僅為52.5%也證實了這一點。2000年結核病流行病學調查結果顯示,湖北省全人口的PPD陽性率為33.9%,高于本研究中HIV/AIDS病人PPD陽性率(20.4%),這一結果也與上述研究結果相符。如果把PPD陽性作為是否對HIV感染者進行預防性治療的指征,那勢必會漏掉一大部分實際已經感染結核菌、但PPD陰性的患者[11]。在既往的研究中,研究者從血清學、細胞免疫學等角度一直在尋求一種能夠替代結核菌素皮膚試驗(TST)的檢測方法,但由于成本、敏感性、特異性等原因,仍然沒有一種能普及的檢測方法可以替代TST。同時,預防性服藥的不良反應也是值得關注的問題,本研究中不良反應的發生率為19.3%,雖然大部分的患者(75%)在進行輔助治療后繼續堅持服藥,但這就要求醫務人員對患者進行更多的關注,同時對患者進行心理疏導,讓其能克服不良反應繼續堅持服藥。雖然,對 PPD陽性的HIV感染者進行INH預防性治療,可以降低其年結核病發病率,但在大范圍開展預防性治療之前,HIV感染者中肺結核的診斷、PPD低陽性率、抗結核藥品的不良反應等問題仍需引起足夠的關注。

[1] Lawn SD,Wood R,De Cock KM,Kranzer K,Lewis JJ,Churchyard GJ.Antiretrovirals and isoniazid preventive therapy in the prevention of HIV-associated tuberculosis in settings with limited health-care resources[J] .Lancet Infect Dis,2010,10(7)：489-498.

[2] Mosimaneotsile B,Mathoma A,Chengeta B,Nyirenda S,Agizew T B,T edla Z,Motsamai OI,Kilmarx PH,Wells CD,Samandari T.Isoniazid tuberculosis preventive therapy in HIV-infected adults accessing antiretroviral therapy：a Botswana Experience,2004—2006[J] .Acquir Immune Defic Sy ndr.2010,54(1)：71-77.

[3] Golub JE,Saraceni V,Cavalcante SC,Pacheco AG,M oulton LH,King BS,Efron A,Moore RD,Chaisson RE,Durovni B.T he impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuberculosis incidence in HIV-infected patients in Rio de Janeiro,Brazil[J] .AIDS,2007,21(11)：1441-1448.

[4] Ferebee SH.Controlled chemoprophylaxis trials in TB：A general review[J] .Adv T uberc Res,1970,17：28-106.

[5] 王萍玉,謝書陽.2000—2004年”艾滋病和結核病雙重感染”科技論文統計分析[J] .濱州醫學院學報,2006,29(6)：320-321.

[6] Shen Y,Shen L,Sehgal P,Huang D,Qiu L,Du G,Letvin NL,Chen ZW.Clinical latency and reactivation of AIDS-related mycobacterial infections[J] .Journal of Virology,2004,78(24)：14023-14032.

[7] 王云峰,王毅,謝立釗,張彩敏,賈加強,趙繼紅,陳亞菲.183例HIV陽性者肺結核篩查分析[J] .河南預防醫學雜志,2007,18(1)：29-30.

[8] 趙龍鳳,張繚元.結核病的現代診斷與治療[M] .北京：中國醫藥科技出版社,2001.9.

[9] 崔為國,王林,王哲,楊躍進,張長青,陳明朝,孫潔,周東生,李拯民.HIV/AIDS換種結核菌素反應及其與 CD4細胞關系[J] .中國公共衛生,2005,21(6)：677-678.

[10] Cohen T,Lipsitch M,Walensky RP,M urray M.Beneficial and perverse effects of isoniazid preventive therapy for latent tuberculosis infection in HIV-tuberculosis coinfected populations[J] .PNAS,2006,2(103)：7042-7047.

[11] Richard S,Kornbluth.Skin Test Responses as Predicto rs of Tuberculous Infection and of Progression in HIV-infected Persons[J] .Annals of Internal Medicine,1993,119(3)：241-243.