鄉鎮醫院斷指再植489例臨床治療體會

吳永祥 陳海生 黨書漢 (浙江海寧市馬橋街道醫院 314419)

我國手外科的醫療隊伍從幾十年前集中在少數大醫院，逐步輻射到目前很多中小城市的基層醫院。在經濟發達地區，甚至部分村、鎮醫院也建立了手外科，具有斷指（肢）再植等顯微外科技術的鄉鎮醫院已不少見。而基層手外科治療水平的高低，直接影響著患者的生活質量。筆者收集了2004年6月至2009年2月我院收治的489例斷指再植的病例資料，作一初步分析，并總結經驗，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組489例(580指)，男312例，女177例；年齡最大68歲，最小6歲，平均32歲；斷指缺血時間1～3h。斷指部位：拇指77例(15.7%)，食指126例(25.8%)，中指180例(36.8%)，無名指106例(21.7%)，小指91例(18.6%)。斷離部位于近節134指(23.1%)，中節179指(30.9%)，末節267指(46.0%)。致傷原因：沖床擠壓撕脫傷457例(93.5%)，切割傷32例(6.5%)。所有斷指來診前均未做任何處理。

1.2 手術方法 采用臂叢或指根神經阻滯麻醉，手術在止血帶控制下進行。①骨骼：除切割傷外，兩斷端各咬除0.5～1cm后以適當直徑克氏針縱行內固定或交叉內固定，指間關節毀損者均做關節融合術；②肌腱：屈指肌腱采用4-0無損傷縫線改良Kessele法縫合，伸指肌腱采用“8”字縫合；③神經：采用9-0無損傷縫線間斷縫合神經外膜2～3針；④血管：均采用二點縫合法。對近節及中節離斷的斷指均吻合兩條指動脈和兩條及以上指靜脈。對指動脈缺損者在征得患者同意后可取前臂淺靜脈移植，末節斷指常規行指腹側方切口并拔除指甲。甲床予以靜脈滴注0.2%肝素鹽水，促進創面滲血，并每隔3h人工放血一次。

1.3 結果 489例(580指)術后隨訪3～18個月，平均12.5個月。再植成活547指(94.3%)，33指(5.7%)因術后血管栓塞或其他原因壞死，二期行截指或皮瓣修復術。成活斷指在術后4～6周拆除內固定進行功能鍛煉，按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[1]進行評定：末節再植成功260指，優205例(78.8%)，良55例(21.2%)；余287指，優137指(47.7%)，良99指(34.5%)，差51指(17.8%)。優良率達90.7%(496/547)。

2 討論

精確無誤地吻合血管是提高斷指再植成活率的關鍵，對于指動脈缺損或挫傷者必須果斷采取靜脈移植修復，絕不可只吻合一側動脈。作為一名基層醫院的手外科醫生除了要具備必要的技術外，還要細心、執著，有吃苦耐勞、安于奉獻的精神。因此，讓手外科醫生掌握更多的專業知識，培養其樂于奉獻的精神，是發展基層醫院手外科的關鍵。此外，鄉鎮醫院在處理斷指患者上也有先天優勢，如大量的手外科患者主要在基層，絕大部分急性患者首診在社區衛生服務中心或鄉鎮醫院，這為斷指再植爭取了寶貴時間。本組患者斷指缺血時間短，最長僅為3h，是斷指再植成活率高的重要原因。筆者認為，凡患者全身情況良好，斷指比較完整，離斷時間不長均可爭取斷指再植；若患者全身情況較差，無法耐受手術，并發創傷性休克及其他重要臟器損傷應果斷放棄再植，并轉上級醫院就診。

由于手部解剖結構復雜，再植術后常遺留關節強直、肌腱粘連、肌肉萎縮等問題，而且鄉鎮醫院往往缺乏康復設備，使再植患者得不到系統的康復治療，再植術后手功能的恢復常不盡人意。本組患者術后恢復良好，我們的經驗是：①術中盡可能使用克氏針交叉內固定，以保護骨與關節的完整性，便于早期開始功能鍛煉；②堅持循序漸進、個別對待及主動與被動相結合的功能鍛煉方式；③盡管有醫生和社會的幫助，但大量的練習工作主要靠患者及家屬，在出院前對患者進行康復培訓實屬必要；④定期進行功能評價，及時了解患者康復情況，并采取相應措施。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）:130-135.