普理靈疝修補裝置無張力修補腹股溝馬鞍疝18例

許永澤 張琪鋒 錢家成 王文友 (浙江慈溪市天元鎮衛生院 3535; 慈溪市第三人民醫院)

腹股溝馬鞍疝是指同時存在斜疝和直疝的腹股溝疝，又稱復合疝、褲型疝，常見于年老體弱的患者。臨床上往往表現為一種疝比較明顯而另一種疝相對隱匿，因此常由于診斷上的遺漏、人工補片或手術方式的選擇不恰當而造成疝復發。我們在2005-2009年采用普理靈疝修補裝置(PHS)無張力修補腹股溝馬鞍疝18例，效果滿意，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例中，男16例，女2例；年齡55～81歲。15例為單側，2例伴對側直疝，1例為雙側馬鞍疝。伴發疾病：高血壓病13例，冠心病4例，糖尿病3例，慢性肺疾患9例，良性前列腺增生癥12例。均無疝嵌頓史。病程6個月至40年。

1.2 治療方法 均采用連續硬膜外麻醉。在內、外環間取平行于腹股溝韌帶的斜行切口，長約5cm。切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分離腹外斜肌腱膜的內側和外側，暴露前間隙。解剖恥骨結節至外上1/3的腹股溝韌帶，顯露精索/子宮圓韌帶及疝囊，高位游離疝囊。把較小的疝囊牽拉過腹壁下血管，使其與較大的疝囊融合成一個大疝囊，近端結扎后荷包縫合。繼續分離Bogros間隙，建立一個以疝環為中心的直徑約10cm的無障礙帶，并切除多余的疝囊壁。將上層補片對折，將下層補片經疝環放于腹膜前間隙，用手推平下層補片，使其充分平鋪展開，形成一個微拱面。囑患者鼓氣，通過腹腔內壓力使補片與腹壁貼緊。PHS的連接體恰好置于疝環處，縫合腹橫筋膜。把上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙。選取恰當位置把上層補片剪一豁口，讓精索/子宮圓韌帶通過后再縫合豁口，避免縫合過緊卡壓精索/子宮圓韌帶。將上層補片的兩邊分別固定在腹股溝韌帶和聯合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端縫在髂恥束上，將精索/子宮圓韌帶復位。縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，絲線間斷縫合皮膚。術后預防性使用抗生素3天。如有疼痛，可服散利痛止痛，嚴重者可使用止痛泵。

1.3 治療結果 手術時間30～65min。住院3～9天，平均5.6天。18例患者全部治愈，未出現尿潴留、陰囊積液、切口感染、皮下血腫形成等手術并發癥。隨訪5～36個月，無復發，無明顯異物感，無圍術期死亡病例。

2 討論

腹股溝區的各型疝均來源于恥骨肌孔，恥骨肌孔上區的嚴重缺損導致同側腹股溝斜疝和直疝的同時發生。疝囊分別在腹壁下動脈內、外側突出，形似馬鞍，故稱馬鞍疝。它具有疝囊大、腹壁缺損大等特點，經傳統修補術治療后易復發或后遺高張力感等并發癥。

PHS為三合一的雙層補片。下層補片置于腹膜和腹橫筋膜間隙，對腹橫筋膜進行后部加強，同時加強恥骨肌孔，在腹壓增高時下層補片被牢牢固定在腹橫筋膜間隙間，對整個恥骨肌孔進行永久性修補，使腹腔的壓力分散在一個平面上。上層補片對腹股溝管后壁進行加強，同時把網片分別固定在腹股溝韌帶、髂恥束和聯合肌腱或腹外斜骨腱膜的背側。中間體對斜疝疝環或直疝缺損處進行修補，有類似塞子的功用。這樣，PHS不僅對腹股溝疝的三個薄弱環節（疝環、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔、腹股溝管后壁）分別進行修補和加強，而且使用一個PHS可對馬鞍疝的斜疝疝環和直疝的缺損同時進行修補和加強，減少腹股溝疝修補后的復發機會。

通過對18例腹股溝馬鞍疝患者行PHS手術治療，我們摸索到以下技巧及注意點。①有效Bogros間隙的建立：即建立一個以疝環為中心直徑至少10cm的腹膜前無障礙帶，將恥骨股孔完全暴露，使得下層補片可以充分展開。②疝融合：分離疝囊時，用手指在腹股溝內抵住前腹壁，可幫助把腹橫筋膜和腹膜前脂肪組織與腹膜分離，同時分離出腹壁下動脈。向一側牽引疝囊內側壁，同時向對側牽拉腹壁下動脈，疝囊即可合二為一；若牽拉分離有困難，則可切開腹橫筋膜，切斷腹壁下血管并予結扎，兩個疝囊就直接形成一個大疝囊。③補片放置：疝環口比較小的時候，可以適當切開腹橫筋膜予以擴大，使下層補片完全置入并充分展開。④重視術前檢查和術中判斷。

綜上認為，PHS用于馬鞍疝及潛在馬鞍疝患者的手術治療，修補牢靠，療效滿意;我們還體會到，重視手術技巧可以避免術中對疝處理的遺漏，減少術后復發及并發癥。