妊娠期急性闌尾炎28例臨床分析

徐 健 朱海濤 (江蘇射陽縣陳洋鎮中心衛生院 436; 射陽縣人民醫院)

因為孕婦生理和闌尾解剖位置的改變，導致妊娠期急性闌尾炎的臨床表現不典型，容易誤診，且病情進展迅速，有時甚至威脅母嬰生命安全，因此早期診斷具有重要的臨床意義。為了解妊娠期闌尾炎的臨床特征，我們對1998年5月至2008年5月收治的妊娠期闌尾炎28例的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例中25例(89.3%)因門診診斷為妊娠期急性闌尾炎收入院，3例(10.7%)因高度懷疑妊娠期急性闌尾炎收入院。所有病例術前均予三代頭孢菌素抗感染及保胎治療，妊娠早期肌注黃體酮，妊娠中晚期靜脈滴注25%硫酸鎂預防宮縮。所有病例闌尾標本均經病理檢查證實診斷。患者年齡22～35歲，平均27歲。早期妊娠(＜12周)14例(50.0%)，中期妊娠(13～28周)12例(42.9%)，晚期妊娠(＞28周)2例(7.1%)。既往有右下腹疼痛史4例(14.3%)。本次發病至就診時間3～72h，平均27.5h。

1.2 臨床表現 轉移性右下腹痛12例(42.9%)，持續性右下腹痛6例(21.4%)，持續性右腰部痛3例(10.7%)，臍周痛、全腹痛各1例(各3.6%)；伴惡心嘔吐23例(82.1%)，伴尿頻、尿急5例(17.9%)，腹瀉2例(7.1%)。發熱10例(35.7%)，其中38～39℃8例，＞39℃2例。麥氏點壓痛14例(50.0%)，麥氏點偏上壓痛12例(42.9%)，右腰部壓痛2例(7.1%)。反跳痛9例(32.1%)，肌緊張6例(21.4%)。實驗室檢查：白細胞升高24例(85.7%)，其中(10～15)×109/L 14例，＞15×109/L 10例；中性粒細胞比例＞0.8者19例(67.9%)。合并先兆流產、先兆早產各2例(各7.1%)。

1.3 手術及轉歸 28例均行闌尾切除術，從入院到手術平均時間4.5h(1.8～44h)；術后要求藥物流產1例。27例術后繼續保胎治療。如無早產、流產癥狀，1周后停保胎措施。本組28例切口感染2例(7.1%)，無流產、早產、胎兒宮內窘迫，死胎等不良并發癥。病理診斷為急性單純性闌尾炎3例(10.7%)，急性化膿性闌尾炎25例(89.3%)。所有病例都獲隨訪9～12個月，平均10個月；除2例(7.1%)術后出現輕度粘連性腸梗阻經保守治療好轉外，其余病例均無并發癥發生。

2 討論

急性闌尾炎是妊娠期常見的外科急腹癥，其發生率與非妊娠期相同。妊娠期的各個階段均可發生急性闌尾炎，以妊娠前6個月常見，而妊娠晚期闌尾炎并發穿孔的發生率明顯升高，較非孕期高15～35倍[1]。妊娠期急性闌尾炎臨床診斷困難，容易誤診，而一旦延誤病情將嚴重威脅母嬰安全。主要原因在于：①妊娠期隨著子宮體積的不斷增大，盲腸和闌尾的位置不斷上移，而使急性闌尾炎的癥狀不典型，傳統的麥氏點壓痛已經失去典型的臨床意義，造成診斷上的困難。②妊娠期盆腔充血，炎癥發展快，容易造成闌尾壞疽和穿孔，病情發展較快。③增大的子宮會阻隔大網膜趨向病灶區，加上胎動、宮縮使炎癥不能被有效包裹局限，容易導致彌漫性腹膜炎。④一旦炎癥刺激子宮漿膜，可導致宮縮誘發早產或者流產，嚴重時導致胎兒宮內窘迫死亡甚至威脅母體安全。

對于妊娠期急性闌尾炎的早期診斷，筆者體會到：①盡管妊娠期不斷增大的子宮會使腹部壓痛點不斷上移，但是轉移性右下腹痛這一闌尾炎的典型臨床特征仍然是診斷妊娠期急性闌尾炎的重要線索[2]，本組中符合這一特點的占近半數。②妊娠期急性闌尾炎發熱癥狀可能不明顯，本組發熱者僅占35.7%。③因為妊娠期存在白細胞生理性增加，有報道稱妊娠晚期至分娩時孕婦血常規白細胞可升至(20～30)×109/ L[3]。所以，血常規檢查單純白細胞增多診斷意義不大，但是中性粒細胞大于0.8有診斷意義。④B超檢查有助于妊娠期急性闌尾炎的早期診斷，如果B超下闌尾橫切面呈現同心圓靶樣圖像且直徑大于7mm，就可以確診，本組B超診斷為陽性者占85.7%(24/28)。

妊娠期急性闌尾炎的治療，目前認為一旦確診均需立即手術治療，對于有高度懷疑妊娠期急性闌尾炎者也應該積極剖腹探查，以避免病情進一步發展惡化并發闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰造成不良后果[4]。妊娠晚期的急性闌尾炎在處理上較為復雜。本組術前合并先兆流產和先兆早產各2例，但術后未發生流產、早產、胎兒宮內窘迫和死胎情況。妊娠期急性闌尾炎的手術關鍵為切除病灶，徹底清除積液，盡量不放置引流，以減少并發癥。手術時妊娠早期可采用麥氏切口，妊娠中晚期宜取右腹直肌旁切口。術中操作應輕柔，盡量避免刺激子宮，還應注意術中充分供氧及預防低血壓以免胎兒受損害。因為手術本身就存在誘發流產、早產的危險所以應該積極保胎治療，圍術期加用黃體酮和鎮靜藥物也屬必要。合理選擇應用抗生素，一般選擇對胎兒影響盡可能小并且敏感的廣譜抗生素，常用的藥物為青霉素、頭孢菌素。甲硝唑對胎兒發育有一定影響，應慎用，妊娠3個月內禁用，以免影響胎兒發育。還要注意避免應用可能發生宮縮或對胎兒有害的一切藥物。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2003:304.

[2]Munoz M，Usatine RP. Abdominal pain in a pregnant woman[J].J Fam Pract， 2005，54(8):665-668.

[3]劉承訓，王敬云.妊娠合并急性闌尾炎的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，15(8):451-453.

[4]Humes DJ，Simpson J.Acute appendicitis[J].BMJ，2006，333:530-534.