骨折術后急性肺血栓栓塞癥致猝死2例

張金秀 (浙江衢州市衢江區人民醫院 324000)

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種骨折術后并發癥，發病重，病情變化快，甚至造成患者猝死，極易引發醫療糾紛。2005年以來，我院骨科發生2例骨折術后并發急性肺血栓栓塞癥致猝死病例，報道如下:

1 病例簡介

例1 男性，51歲，于2007年5月29日在我院行全麻下“L2爆裂性骨折切開復位+椎板切除減壓+植骨內固定術”。術后15天拆線，切口愈合良好，左下肢肌力Ⅴ-級，右下肢肌力Ⅲ-級，小便仍不能自解。術后第5天改Ⅱ級護理，術后第19天5∶00患者突然出現呼吸困難，呈點頭樣呼吸，吐白色泡沫樣痰，面色及皮膚蒼白，口唇發紺，呼之能睜眼，但不能回答，頸動脈搏動微弱。測血壓100/60mmHg，呼吸12次/分，立即予以開放氣道，心電監護、鼻塞吸氧(8L/min)、吸痰及建立靜脈通道等搶救，5∶05患者意識喪失，無自主呼吸，予以心肺復蘇，6∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：L2爆裂性骨折術后急性肺血栓栓塞癥。

例2 女性，75歲，因不慎跌倒致右髖部腫痛、活動受限2天，擬“右股骨轉子間粉碎性骨折”于2009年5月19日入院。5月20日在連續硬膜外麻醉下行“閉合復位內固定術”，術后安返病房，生命體征穩定。術后間接數字化成像(CR)示骨折對位對線及內固定位置良好。術后第3日改Ⅱ級護理。術后14日16∶00家屬為其擦身時突然感呼吸急促、煩躁不安，自訴瀕死感，面色蒼白，口唇發紺，四肢肢端發紺、濕冷，小便失禁。測脈搏141次/分，呼吸48次/分，血壓79/59mmHg，立即予以心電監護，提示突發性心動過速，ST段壓低，血氧飽和度(SPO2)70%?？紤]PTE所致的休克，予以低分子鈣5000U靜脈注射即刻以及靜脈滴注低分子右旋糖酐。16∶10患者訴腰痛，16∶20患者突然意識喪失，口吐白沫，心率38次/分，呼吸10次/分，血壓測不出。立即予以心肺復蘇，同時建議溶栓治療及呼吸支持，家屬拒絕，17∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：①右股骨轉子間骨折術后急性肺血栓栓塞癥，②多臟器功能衰竭。

2 討論

猝死是指急性癥狀發生后即刻或者1h內發生的意外死亡，肺栓塞是其常見原因之一。肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈而導致的一組疾病或臨床綜合征的總稱。當栓子為血栓時稱為PTE，PTE為PE最常見的類型，占PE的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(DVT)，而PTE與DVT是一種疾病過程在不同部位不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。對于長期不活動、大手術后的患者，肺栓塞常發生于首次離床或排便后站立起來時，可能是由于下肢肌肉的活動促使臥床時血流淤滯發生的血栓脫落并隨血流到達肺動脈，病人可發生猝死[2]。

本組2例均為骨折術后恢復期，分別在術后18d和術后13d發病，發病急驟，均在1h內猝死。因此，對于有這些高危因素的患者要注意防范。

2.1 評估血栓栓塞相關因素，告知DVT及PTE相關知識手術前對患者進行血栓栓塞相關因素分析評估，并進行預防是減少PTE的關鍵。根據美國胸科醫師學會(ACCP)深靜脈血栓預防指南中對深靜脈血栓形成危險度的評估標準[3]，對患者進行分級評估，本組2例均為高?；颊?。入院后應詳細詢問病史，檢查患者的雙下肢，用通俗易懂的語言告知DVT的發生發展過程以及DVT與PTE的關系及預后，選擇合適的干預方法。

2.2 熟悉肺栓塞，提高警惕 對高?；颊?，術前術后應每日1次做小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做Homans或Neubof試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成，必要時可借助深靜脈造影明確診斷。同時，加強對患者及家屬的健康宣教，如出現下肢疼痛、腫脹、壓痛，或者出現胸悶、暈厥等必須立即報告，避免患肢活動，忌做按摩，以免促進血栓脫落引起肺栓塞。例1發病前曾有肢體疼痛，由于患者及陪護缺乏相關知識，未予值班護士也未察覺而失去了搶救時機。

2.3 嚴密觀察病情變化，評價護理效果 對術前綜合評估有DVT中危以上因素的患者術后應嚴密監護，麻醉清醒即開始指導并鼓勵患者行足、踝關節的早期主動、被動屈伸活動，加強小腿肌肉靜態收縮，以促進血液回流。如有條件可使用循環減壓彈力襪(GEC)等機械預防措施，降低靜脈擴張，增加血液流速，改善靜脈瓣的功能，抑制血栓形成。對高危、極高危組應采取一般預防+機械預防+藥物預防的綜合措施，如每天給予低劑量肝素5000U等[4]。

2.4 熟悉搶救流程，降低PTE病死率 PTE的預后取決于栓塞血管的大小、發生的頻率、基礎疾病的嚴重程度、病人的年齡等因素，病死率可達30%，如能早期診斷并及時采取積極的治療措施，病死率可降至10%[2]。因此，一旦發現PTE，應進行積極有效的搶救。

2.5 加強溝通，化解醫患矛盾 恢復期的骨折術后患者突發PTE，尤其是病情迅速惡化者，家屬往往懷疑是診療過程出現差錯。因此，護士須與醫生配合，耐心解答家屬的疑問，再次解釋PTE的病因、治療目的、過程及可能出現的并發癥，如猝死等，讓家屬有心理準備。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2008:79-87.

[2]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社，2008:63-69.

[3]寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部傷員深靜脈血栓的預防[J].中華護理雜志，2009，44（2）：128.

[4]劉玉芬，王淑慧，岳洪濤.5例普通外科手術后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護理[J].中華護理雜志，2009，44（6）：523-525.