不穩(wěn)定型骨盆骨折致腹腔間隙綜合征的護(hù)理

應(yīng)愛芳 應(yīng)君芳 朱蔚玲 (浙江省臺州醫(yī)院 317000)

腹腔間隙綜合征(ACS)是由急性腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致的器官功能障礙的臨床綜合征，其病因有腹腔內(nèi)或腹膜后出血、嚴(yán)重的腸道梗阻、腹部鈍性創(chuàng)傷、骨盆骨折等情況[1]。長時(shí)間的腹腔內(nèi)壓力(IAP)升高且超過20mmHg時(shí)，將導(dǎo)致心、肺功能失調(diào)、腎功能障礙和休克，甚至死亡，是不穩(wěn)定型骨盆骨折的常見并發(fā)癥。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)掌握病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，為搶救贏得時(shí)間。嚴(yán)密的生命體征和腹壓監(jiān)測、細(xì)致的護(hù)理是降低不穩(wěn)定型骨盆骨折致ACS病死率的關(guān)鍵。我院近年來對不穩(wěn)定型骨盆骨折致腹腔間隙綜合征采用綜合治療，取得了滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2009年2月我院急診ICU收住的以不穩(wěn)定型骨盆骨折為主的多發(fā)傷患者32例，其中男18例，女14例；年齡15～76歲，平均(46.1±15.0)歲。合并傷：顱腦外傷12例(37.5%)，胸部外傷9例(28.1%)，腹部閉合性損傷6例(18.8%)，長骨骨折5例(15.6%)，后腹膜大血腫20例(62.5%)，失血性休克12例(37.5%)。致傷原因：車禍22例(68.8%)，高處墜落7例(21.9%)，壓傷3例(9.4%)。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)在16～63分之間，均屬嚴(yán)重創(chuàng)傷。

1.2 診治方法 入院后給予生命支持治療，依靠癥狀體征及X線、B超、CT、血液檢查等診斷創(chuàng)傷的位置及類型。另外，常規(guī)監(jiān)測腹內(nèi)壓，結(jié)合患者的癥狀、體征及早診斷ACS。本組32例患者均在創(chuàng)傷后不同時(shí)間并發(fā)ACS。行髂內(nèi)動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)12例(37.5%)，骨盆骨折外支架固定術(shù)26例(81.3%)，后腹膜血腫堵塞止血11例(34.4%)，腹部切開減壓無菌三升袋覆蓋5例(15.6%)。

1.3 結(jié)果 32例患者中治愈22例(68.8%)，死亡8例(25.0%)，自動(dòng)出院2例(6.3%)。術(shù)后發(fā)生腹腔感染3例(9.4%)，肺部感染11例(34.4%)，腸梗阻9例(28.1%)。死亡原因：創(chuàng)傷失血性休克3例(3/8)，多臟器功能衰竭5例(5/8)。32例均未發(fā)生壓瘡及下肢靜脈血栓；2例(6.3%)發(fā)生尿路感染，經(jīng)尿道局部碘附消毒、尿道沖洗、補(bǔ)液及抗感染后治愈；10例(31.3%)患者出現(xiàn)便秘、腹脹，鼓勵(lì)多飲水、進(jìn)食高纖維素食物及服用通便藥物或灌腸后緩解。

2 護(hù)理

2.1 不穩(wěn)定型骨盆骨折的護(hù)理 不穩(wěn)定型骨盆骨折會(huì)引起嚴(yán)重的出血，是嚴(yán)重骨盆骨折患者的主要死亡原因。骨盆環(huán)破裂、失血性休克患者需立即行骨盆復(fù)位固定。應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，可用彈力繃帶加壓包扎骨盆骨折部位。外固定支架治療骨盆骨折創(chuàng)傷小、操作簡單、固定可靠、并發(fā)癥少，可有效控制出血[2]。保持外固定支架固定處紗布干潔，觀察有無紅腫、滲出，定期換藥，保持無菌狀態(tài)。

2.2 腹腔內(nèi)壓力的監(jiān)測 IAP測定是診斷ACS的主要客觀依據(jù)。膀胱壓力測定具有簡便易行、無創(chuàng)傷、相關(guān)性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的間接測定腹內(nèi)壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。方法：患者取平臥位，經(jīng)尿道插入FOLEY導(dǎo)管，將導(dǎo)尿管連接三通開關(guān)，分別接引流袋和測壓管；排空膀胱后經(jīng)測壓管注入50～100ml無菌等滲鹽水，將測壓管與地面垂直，開放遠(yuǎn)端接壓力計(jì)，測量以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)。患者呼氣末從測壓裝置取的讀數(shù)即為膀胱內(nèi)壓。在測量時(shí)要嚴(yán)格消毒各連接管道，遵守?zé)o菌操作原則，防止尿路逆行感染。膀胱內(nèi)壓力(UPB)大于25mmHg時(shí)應(yīng)特別注意ACS的發(fā)生。

2.3 監(jiān)測生命體征變化 創(chuàng)傷患者傳統(tǒng)療法為早期積極補(bǔ)液、恢復(fù)血容量，但可能增加傷口部位的流體靜水壓，使血栓不能在傷口部位附著，稀釋凝血因子，并可引起患者體溫下降。低容量液體復(fù)蘇即所謂“允許的低血壓”，可防止早期大量輸液引起的副作用，同時(shí)可一定程度的維持組織灌注。早期大出血控制前，應(yīng)將收縮壓維持在80～100mmHg，將血紅蛋白維持在70～90g/L。

2.4 腹腔減壓手術(shù)的護(hù)理 本組11例患者腹腔壓力均在三級以上，故行剖腹腹腔減壓手術(shù)。由于腹壁張力大，手術(shù)縫合腹壁困難，5例術(shù)中采用靜脈營養(yǎng)輸液袋縫合腹壁筋膜，暫時(shí)關(guān)腹，引流管從三升袋口引出。剖腹減壓是治療急性ACS迅速、有效的措施，但術(shù)后要求有認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理。術(shù)后患者腹部應(yīng)保溫，以免影響機(jī)體代謝；保持病室在適宜的溫度；保護(hù)創(chuàng)面，嚴(yán)格無菌操作并要注意水電解質(zhì)平衡，做好輸入量、尿量等記錄[4]，每一班統(tǒng)計(jì)出入量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對于醫(yī)生所開的一天的補(bǔ)液量應(yīng)均衡輸入。

2.5 營養(yǎng)支持 腸道功能開始恢復(fù)時(shí)，即可灌注腸內(nèi)營養(yǎng)。在給腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)患者應(yīng)取半臥位，最好達(dá)到30～45°，可以減少誤吸及肺部感染的發(fā)生。通常要每6小時(shí)回抽胃內(nèi)殘留量，若殘留量在100～200ml時(shí)，維持原速度；小于等于100ml時(shí)，可增加輸注速度20ml/h；大于200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。第一天進(jìn)食時(shí)控制速度在25ml/h以內(nèi)，同時(shí)評估患者胃液回抽情況，若大于200ml應(yīng)暫停鼻飼。注意患者有無返流誤吸，有無腹脹、腹瀉及惡心、嘔吐，術(shù)后并發(fā)腸道梗阻等表現(xiàn)，避免吸入性肺炎的發(fā)生。在此之前可聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。進(jìn)行腸外營養(yǎng)時(shí)首選右鎖骨下靜脈置管途徑。含脂肪乳劑的全營養(yǎng)混合液(TNA)應(yīng)24小時(shí)勻速輸注。

2.6 預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)腹內(nèi)高壓可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻、血流淤滯，加之ACS患者多需長期臥床，這些因素都易導(dǎo)致患者發(fā)生DVT。而DVT一旦形成，在給予大量液體時(shí)，栓子可能脫落，進(jìn)而導(dǎo)致PE。本組32例均常規(guī)進(jìn)行兩下肢氣壓泵治療，每日2次，均未發(fā)生DVT。PE發(fā)病急、病情嚴(yán)重，因此護(hù)士必須預(yù)先備好緊急搶救藥品及器材，熟練掌握搶救流程，以便及時(shí)進(jìn)行生命支持，配合醫(yī)生搶救。

[1]儲(chǔ)誠兵（編譯），沈洪（審校）.嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理-歐洲指南[S].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志， 2007,4(4):2010-2015.

[2]張建新，徐展望，連順.骨盆外固定支架治療骨盆骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（2）：105.

[3]Ertel W, Trentz O. The abdominal compartment syndrome[J]. Zentralbl Chir, 2001, 126(8):605.

[4]黎介壽.急性腹腔間隙綜合征及其護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（3）：209-211.