多發肋骨骨折后肺不張的原因分析及護理

江晨霞 (浙江溫嶺市第一人民醫院 317500)

外傷性多發性肋骨骨折可引起嚴重的并發癥，如血氣胸、肺不張等。而肺不張易被創傷后的其他胸部癥狀所掩蓋，持續的肺不張可導致低氧血癥、高碳酸血癥，甚至肺部感染等更為嚴重的并發癥，重者會威脅患者生命。因此，及時發現、分析原因并采取有效的治療護理措施，盡快促進肺復張至關重要。現對我院近年收治的多發肋骨骨折后肺不張病例進行分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005-2008年因肋骨骨折后肺不張，符合以下標準的23例患者:①外傷引起，且有2根以上的肋骨骨折；②經床邊X線或CT檢查確診為1葉或多葉肺不張；③患者均有不同程度的呼吸困難、憋氣，患側呼吸音減弱或消失。

1.2 治療及轉歸 分別進行常規肺功能鍛煉，協助患者有效咳嗽排痰，胸腔閉式引流(18例)或纖維支氣管鏡(5例，簡稱纖支鏡)下吸痰，保持呼吸道通暢。同時，充分給氧，嚴密觀察病情，減輕疼痛，取得患者的主動配合。經積極治療與精心護理，23例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 多根肋骨骨折后胸壁塌陷，胸壁反常運動破壞了胸腔的生理負壓，促進肺不張的發生。同時，并發血氣胸可導致壓迫性肺不張。

2.2 患者因胸痛不敢咳嗽，不愿改變體位，胸壁運動減弱，呼吸肌運動受限，呼吸變淺，肺泡膨脹不全，使肺泡和支氣管內分泌物容易積聚不易咳出而致呼吸道不暢，從而發生肺不張。

2.3 多根肋骨骨折后肺挫傷，由于肺實質結構的破壞，肺泡和間質出血、水腫，使肺表面活性物質減少、順應性降低、通氣量減少、肺泡群塌陷、臨近肺泡充滿血液致肺不張；傷后血液、滲出液及細胞碎屑的積聚阻塞小氣管及肺泡，產生肺不張；氣管及支氣管黏膜因損傷刺激，分泌物增多、積聚，產生通氣障礙，導致肺不張。

3 護理

3.1 心理護理 心理護理是促進康復的重要措施，護理人員應積極主動與患者建立相互信賴的關系，耐心解釋傷后病情發展的規律，了解患者的心理需求，有針對性地開展疏導工作，以消除患者的不良情緒，積極配合治療。

3.2 做好健康宣教，加強病情觀察 指導患者臥床休息，適當臥位，盡量避免置患者于患側臥位，采用平臥位和健側臥位交替。醫護人員應預見性的嚴密觀察呼吸狀況，注意肺部聽診，加強氧飽和度和血氣分析的監測，及時發現異常情況，加以鑒別并予處理。

3.3 呼吸道管理

3.3.1 指導并鼓勵患者積極進行肺功能鍛煉 ①腹式深呼吸訓練。這是預防肺不張及肺部感染的有效措施之一。訓練方法：患者取半臥位或平臥位，將手放于腹部，用鼻深吸氣，吸氣時膈肌下移，腹部隆起，用最大的力量吸氣直至不能再吸時屏氣1～2秒，再縮唇像吹哨一樣緩慢呼氣，腹部下陷或用手下壓腹部，使膈肌收縮。吸氣與呼氣時間比為1∶2。患者每天根據自己的身體狀況訓練數次，每次持續3～5分鐘。本組8例患者在肺不張診斷明確后進行呼吸操鍛煉,3～5天后復查胸部X線片，均有一定程度的肺復張。②吹氣球訓練。選好合適的氣球，容量不小于500ml，取一雙通管，一端套于氣球的進氣口，扎緊使之不漏氣，囑患者深吸氣后口含另一端，用力將肺內的氣體吹入氣球，直至不能再吹為止。本組每天訓練3～5次，每次3～5分鐘。

3.3.2 促進排痰，保持呼吸道通暢 ①有效咳嗽訓練是促進排痰的關鍵，也是促進肺復張的有效措施之一。霧化吸入后鼓勵患者自行咳嗽咳痰，囑患者做深呼吸5～10次，按壓創口，減輕患者局部疼痛，指導有效咳嗽。取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或胸前置一枕頭，雙臂交叉抱緊，指導患者深吸氣后關閉聲門同時屏氣。當胸膜腔內壓上升到一定程度時打開聲門，腹部收縮形成爆破性氣流，用力咳嗽，借助已形成的氣流將分泌物咳出。若患者無力咳嗽或不能正確配合時，用食指擠壓胸骨柄上窩處的氣管，刺激咳嗽咳痰。②纖支鏡吸痰。對于無并發其他重要系統疾病的患者，行纖支鏡下吸痰更為直接、有效。吸痰操作前充分作好解釋工作，取得患者的主動配合。給予高流量吸氧，在多參數監護下進行操作，動作輕柔，吸引壓力控制在13.3kPa以內，避免損傷呼吸道黏膜導致出血而加重缺氧。吸痰過程中嚴密觀察患者的呼吸、心率、氧飽和度及有無發紺等異常變化。纖支鏡吸痰后，囑患者臥床休息、禁食3h。本組5例患者纖支鏡吸痰治療過程順利，治療后X線胸片或胸部CT示完全肺復張。

3.4 胸腔閉式引流管的護理 本組18例患者行胸腔閉式引流，時刻保持引流通暢，定期擠壓引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫，每日準確記錄引流液的量和顏色，及時更換引流瓶，在病情允許的情況下取半臥位。有6例液、氣胸肺不張患者我們利用三腔水封瓶采用低負壓持續吸引至胸腔無氣時停用，大大減少了胸腔閉式引流時間，促進肺復張。

3.5 減輕疼痛 我們對肋骨骨折患者常規予肋骨帶固定，遵醫囑使用鎮痛藥或在排痰前給予止痛藥物，咳痰時輕提胸腔引流管，防止管道擺動摩擦導致疼痛。告訴患者腹式呼吸和有效咳嗽排痰可緩解疼痛，減輕呼吸困難，保持呼吸道通暢，促進肺復張。