介入溶栓結合中藥制劑治療急性肺栓塞的體會

岳黎明,暢 輝,趙明君

靜脈血栓栓塞性疾病(VT E)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在發病機制上存在相互聯系,目前已將二者作為統一的疾病。VTE很常見,在美國和歐洲發病率為千分之一,而且有增加的趨勢,并與死亡危險增加有關,深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。分別為3.8%和38.9%。無創診斷技術的發展使VTE的診斷簡化,檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首發表現。現將應用介入溶栓結合通脈疏絡液治療12例急性肺栓塞的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年2月—2008年9月,我科收治各種原因引起的急性肺栓塞5例,其中男3例,女2例,年齡36歲～72歲,平均53歲。5例病人中1例因反復發作胸痛、胸悶3個月余,急性加重并伴呼吸困難數小時而入院,2例因突發胸痛、胸悶,呼吸困難而就診,均出現明顯發紺。1例腦血栓恢復期臥床引起,1例小腸腫瘤術后麻醉恢復期,突發呼吸停止,呼吸機輔助下行介入治療。5例中3例存在明確的下肢靜脈血栓病史診斷為肺栓塞。所有病人均行CT檢查,示肺內肺葉、肺段通氣與血流灌注不匹配,診斷為肺栓塞。所有病人化驗和心電監護均顯示血氧飽和度降低,血氧分壓下降。

1.2 肺動脈造影方法 使用豬尾巴導管行雙側肺動脈超選擇造影,明確肺栓塞診斷及具體位置、范圍。

1.3 介入溶栓方法 5例病人均于DSA顯像后,經已達血栓近端的導管先行團注量灌注,15 min注入尿激酶25×104U,然后以每小時25×104U速度連續灌注,總量50×104U～100×104U。每15 min手推造影劑一次觀察血栓變化,如果血栓已基本溶解,即被阻塞的肺動脈管腔＜30%或全部溶解,阻塞血流已恢復,經再次連續攝片后,停止注入尿激酶,改從周圍靜脈以25×104U～50×104U用量持續滴注維持24 h～72 h。介入治療術中靜脈輸注肝素100mg,介入治療后,皮下低分子肝素5 000 U,每天2次,共7 d。其中1例小腸腫瘤術后患者使用冠脈6F導引導管行栓子抽吸術,多次抽吸出紅色團塊數塊,再次造影原充盈缺損區縮小,后按上述方法注入尿激酶。以上患者術后均靜脈輸注我院制劑中心生產通脈疏絡液7 d～10 d。

1.4 療效評價 病人均于DSA局部溶栓后即刻造影顯示原阻塞血管再通。治療第2天病情明顯好轉,胸痛、胸悶基本消失,咳嗽減輕,1周后可自由活動,10 d后復拍胸片病灶明顯吸收。其中1例小腸腫瘤術后呼吸暫停行導管溶栓者于1個月后再次行DSA復查顯示:右下肺動脈主干栓塞基本消失。

2 結 果

12例患者均給予肝素、華法林抗凝及低分子右旋糖酐、通脈疏絡液靜脈滴注治療,無出血等并發癥發生,痊愈出院。12例患者中3例行肺栓塞溶栓后即刻行下肢深部靜脈造影發現股髂靜脈存在活動性血栓,遂行下腔靜脈濾器植入術,其后自深靜脈推注通脈疏絡液,下肢腫脹明顯減輕出院。

3 討 論

肺栓塞是最常見且可預防的院內死亡病因,預防肺栓塞也是降低住院患者病死率的最重要策略。大塊肺栓塞發生前通常沒有先兆,因此這類患者的心肺復蘇成功率極低,資料顯示未經治療的PTE的病死率為25%～30%。住院期間因肺栓塞死亡的患者中,70%～80%在死亡前根本沒有考慮到肺栓塞的可能。本組5例急性大面積肺栓塞之所以能搶救成功,主要是發現及時。其中2例患者為住院期間發病,其余3例均因下肢深靜脈血栓多次在我科住院治療,建議下腔靜脈植入濾器行抗凝治療,但因為費用問題未執行,已反復向病人及家屬宣教肺栓塞的可能癥狀及危害,故就診均比較及時。

肺動脈栓塞的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓,約占所有病人的75%～90%,但在臨床僅有10%的病人可通過病史和檢查發現下肢靜脈血栓。而其他可能來源的栓子包括手術后、肥胖、高齡、心臟病等引起的靜脈內或心內形成的血栓。對于急性肺栓塞指南的意見是,不推薦常規使用介入導管溶栓抽栓,因為術中出血的危險大于靜脈溶栓,而且導管在肺動脈內易形成夾層。適應證:患者有高度懷疑大面積肺栓塞引起的休克、呼吸暫停及血氧飽和度降低,并且必須在有經驗的導管室完成。我院進行的12例計入治療患者均符合以上要求。其中小腸腫瘤術后麻醉恢復期呼吸停止的患者,是在呼吸機輔助下完成的介入溶栓。

靜脈血栓合并肺動脈栓塞中醫辨證為痰瘀互結、閉阻肺絡,屬中醫“脈痹”范疇,其主要病機為血瘀,由血瘀脈絡,壅塞不通,營血回流受阻所致。我院制劑中心與中醫學院共同研發的通脈舒絡液,其組方為黃芪、丹參、川芎、赤芍,方中黃芪健脾益肺,補氣通陽;丹參活血祛瘀生新,養血通絡,古有“一味丹參,功同四物”之說;川芎活血祛風,通絡止痛;芍活血化瘀,主治血滯經絡。諸藥合用陽氣得補,心血得養,瘀血得活,閉開痛止,相互為用,相得益彰,故療效顯著。

靜脈血栓栓塞一旦發生,后果嚴重,治療主要目的是減少PE、預防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、預防DVT和PE復發。抗凝治療是靜脈血栓栓塞性疾病的基礎,需強調的問題是有效的藥物和足夠的治療時間。因此,認為對于手術后、肥胖、高齡、心臟病等各種有可能發生血流動力學變化的肺動脈栓塞高危病人應引起足夠重視,提高肺動脈栓塞的診斷率。采用中西醫結合的方法,利用通脈疏絡液結合溶栓、抗凝治療,可改善其療效,減少治療并發癥的發生。對于明確診斷下肢靜脈血栓的肺動脈栓塞病人,進行下腔靜脈濾過器置放術,可有效預防再次發生肺動脈栓塞等嚴重并發癥,提高肺動脈栓塞和下肢靜脈血栓的治療療效。

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