逆向抽空減壓法治療顱內巨大后交通動脈瘤(附 5例分析)

張陽函, 羅 祺, 王宏磊, 徐 寧, 陳 儇, 許 侃

后交通動脈瘤通常指頸內動脈-后交通動脈分叉處動脈瘤,發生在后交通動脈段直徑大于或等于 2.5cm的動脈瘤稱為巨大后交通動脈瘤[1],在臨床工作中顱內巨大后交通動脈瘤手術治療一直是神經外科醫生較為棘手的難題。我們2008年以來共對本院 5例顱內巨大后交通動脈瘤患者采用逆向抽空減壓法進行顱內動脈瘤夾閉術治療。現將臨床資料、手術方法和術后結果報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 男 1例,女 4例,年齡 51～64歲,平均57.5歲。所有患者均以蛛網膜下腔出血就診,其中伴動眼神經麻痹者 3例(左眼 1例,右眼 2例)。Hunt-Hess分級:I級 1例、II級 4例。

1.2 影像學檢查 頭部 CT檢查證實蛛網膜下腔出血診斷后行頭部 CTA檢查檢查證實均為巨大后交通動脈瘤,其中左側 2例,右側 3例。

1.3 手術方法 全麻消毒完畢后術中先暴露頸部頸內動脈,并預先留置血管阻斷帶。行翼點或其改良入路開顱,并保持術野干凈清晰,盡可能完全顯露動脈瘤及其周圍載瘤動脈的關系后,先阻斷頸部頸內動脈,并阻斷顱內載瘤動脈遠端,使得動脈瘤腔內無血液充盈。在頸部頸內動脈內送入逆向抽空裝置,將動脈瘤內的殘存血液回抽吸凈,使動脈瘤塌陷便于手術分離操作。待夾閉動脈瘤滿意后完善止血關顱,縫合頸部切口。

2 結 果

術后 5例患者恢復順利,3例動眼神經麻痹患者術后 1w均有所好轉。5例患者術后早期均行頭部 CT復查,結果示無繼發出血,無腦缺血和腦梗死現象。出院前均行頭部 CTA復查,結果示載瘤動脈通暢,動脈瘤夾閉完全。5例患者均在術后 2w痊愈出院。隨訪 6m后見患者均恢復良好,GOS評分為 5分。

3 討 論

顱內巨大后交通動脈瘤對于當代神經外科醫生采用顯微神經外科治療仍是一項嚴峻的挑戰[2]。伴有癥狀的巨大后交通動脈瘤如不采取手術治療其死亡率和致殘率高達80%左右。由于動脈瘤體積大,偶有穿支和分支動脈從瘤體發出,以及瘤內常伴有附壁血栓存在等潛在危險因素,我們對無臨床癥狀的巨大后交通動脈瘤建議在行頭部 DSA檢查后也應采取積極的手術治療。目前對于顱內巨大后交通動脈瘤的常用治療方法為動脈瘤夾閉術和動脈瘤栓塞術。但對于巨大后交通動脈瘤單純地依賴動脈瘤夾閉或栓塞治療均難達到治療的目的。我們在實踐中合理的結合頸部頸內動脈逆向抽吸減壓法等綜合治療手段取得了良好的效果。

本組 5例顱內巨大后交通動脈瘤患者均采用此手術方法。術中首先是在患者頸總動脈分叉處充分顯露頸內動脈,在頸內動脈內置入單腔導管。然后行翼點入路開顱術暴露巨大后交通動脈瘤。在阻斷血管前 10min給 20%甘露醇250ml快速靜點。阻斷頸部頸內動脈血流的同時,臨時阻斷載瘤動脈遠端,再從單腔導管內抽出血液,待動脈瘤體完全塌陷后,再夾閉動脈瘤[3]。完成夾閉后應確定夾閉是否完全及載瘤動脈以及穿通支保留完好,否則應調整瘤夾直到滿意為止。對于以上 5例患者均應用術中造影技術,有利于提高夾閉的成功率。術中使動脈瘤減壓塌陷是十分關鍵的操作,Fox[4]采用將吸引管置入動脈瘤內吸引減壓,Batjer[5]將吸引管插入頸部頸內動脈(ICA)內吸引。我們在術中采用顱外頸內動脈(EICA)插入單腔導管法,進行逆向抽空吸引,以達到動脈瘤內減壓的目的。同時顱內外血管阻斷時間不應過長。本文 5例患者顱內外血管阻斷的時間均在 15min以內。據報道深低溫療法對腦有保護作用,如果體溫降至 14℃,循環停止可達 1h而不造成腦缺血性損傷[6]。但是深低溫狀態對患者正常生理及術后恢復影響較大,本組 5例患者均未采用此方法。臨時阻斷血管技術在顱內巨大后交通動脈瘤的處理中已越來越受到重視[7]。動脈瘤暴露完全準備置入單腔導管前,應先阻斷 EICA血流,再阻斷載瘤動脈遠端,以免造成瘤體內壓迅速增高導致其術中破裂;解除阻斷時也應先開放載瘤動脈遠端,最后開放 EICA血流。術前也可以結合病灶側壓頸功能測驗,以增加患者顱內側支循環的代償能力,有利于患者術中因臨時阻斷所導致腦組織缺血缺氧的耐受能力。術中加以有效的腦保護劑反復沖洗,以及巨大動脈瘤夾閉后囊腔切開囊壁去除等綜合措施,均有利于術后患者的恢復。

采用逆向抽空減壓法可有助于顱內巨大后交通動脈瘤夾閉術的順利完成。逆向抽空減壓法不僅使瘤體縮小,增大了術野的操作空間便于夾閉,同是也減少了誤夾瘤體周圍穿支及分支動脈所造成的負損傷。由于多數巨大后交通動脈瘤瘤腔內存在附壁血栓,應用此方法避免了顱內及遠端臟器栓塞并發癥的發生[8]。對于術中難以避開動脈瘤破裂的患者,采用逆向抽空臨時阻斷技術可有效解決破裂出血帶來的棘手問題。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.583-631.

[2]Bavinzski G,Killer M,Gruber A,et al.Treatment of basilar arterybifurcation aneurysms by using Guglielmi detachable coils:a 6-year experience[J].J Neurosurgery,1999,90:843-852.

[3]三宅悅夫.腦動脈瘤的手術[M].日本京都:余芳堂株式會社,1999.

[4]Fox JL.Microsurgical treatment of ventral(paraclinoid)internal carotid artery aneurysms[J].Neurosurgery,1988,22:32-39.

[5]Batjer HH,Samson DS.Retrograde suction decompression of giant paraclinoid aneurysms.Technical note[J].J Neurosurg,1990,73:305-306.

[6]許百男,姜金利,余新光,等.深低溫停循環條件下處理基底動脈巨大動脈瘤一例[J].中華神經外科雜志,2002,18:9.

[7]Fulkerson DH,Horner TG,Payner TD,et al.Endovascular retrograde suction decompression asan adjunct to surgical treatment of ophthalmic aneurysms:analysis of risks and clinical outcomes[J].Neurosurgery,2009,64(3 Suppl):107-111.

[8]Fan TW,Chan KH,Lui WM,et al.Retrogradesuction decompression of paraclinoid aneurysm-a revised technique[J].Surg Neurol,1999,51:129-131.