重癥肌無力誤診分析

葛許華, 黃紅莉, 王 暖, 孔德蓮, 周 昊, 龐嘯虎

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是神經-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病,主要由于神經-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起。該病臨床癥狀復雜,易造成誤診,若出現危象可危及患者生命。我院 2004～2008年門診及病區共診治 80例MG病例,其中原先誤診 24例,誤診率 30%,現對其誤診進行歸納分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 24例,男 10例,女 14例。發病年齡 1～72歲,平均 42歲,病程 1個月 ～3年,平均 1年。 Osserman分型:Ⅰ型(眼肌型)2例,ⅡA型(輕度全身型)4例,ⅡB型(中度全身型)10例,Ⅲ型(急性重癥型)4例,Ⅳ型(遲發重癥型)2例,Ⅴ型(肌萎縮型)2例。

1.2 臨床表現及誤診情況

1.2.1 誤診為吉蘭-巴雷綜合征 4例 4例均有上呼吸道感染史,以四肢無力為主訴,尤以雙下肢為甚,感行走困難,無肢體麻木、疼痛,癥狀有波動。

1.2.2 誤診為喉炎 3例 3例有聲音嘶啞,吞咽困難,進食嗆咳,說話鼻音,病程 2個月 ～1年,不伴肢體無力,長期按喉炎治療,效果不明顯,癥狀有波動。

1.2.3 誤診為動眼神經麻痹 2例 2例以睜眼無力為主訴,1例伴復視、眼球運動受限,1例在眼科行矯形術,術后復發。

1.2.4 誤診為腦梗死 5例 5例表現為言語不清,嗆咳、構音障礙,伴或不伴肢體無力,5例行頭部 CT或MRI檢查提示多發腔隙梗死灶。

1.2.5 誤診為腦干腦炎 2例 2例表現為上眼瞼下垂及吞咽困難,在當地給予阿昔洛韋等治療效差,后癥狀加重伴呼吸困難轉來本院。

1.2.6 誤診為支氣管炎 2例 2例表現為咳痰費力、氣短、間斷發作,伴全身無力,在當地予以抗感染、止咳化痰治療,未見療效,癥狀反復出現且漸加重。

1.2.7 其他少見誤診情況 1例因發作性抽搐就診,診斷為特發性癲癇;1例因反復動作遲緩,少言懶語就診伴全身乏力、行走困難誤診為神經癥;1例因四肢無力 2年且伴肌萎縮誤診為肌營養不良;1例因四肢無力伴全身酸痛、活動減少誤診為多發性肌炎;1例表現為構音障礙,伸舌受限伴舌肌萎縮誤診為運動神經元病;1例因活動后胸悶、憋氣就診,誤診為冠心病。

1.3 確診依據

24例在我院行疲勞試驗陽性,新斯的明試驗陽性,經肌電圖檢查動作電位波幅遞減 10%以上者 21例,胸部 CT提示胸腺瘤 10例,血清中 AchR抗體升高者 22例,結合肌無力晨輕暮重等臨床特點確診為MG。

1.4 治療及預后

24例確診后給予膽堿酯酶抑制劑及腎上腺皮質激素治療,其中 10例胸腺瘤病例中有 6例行瘤體切除術,1例行胸腺放射治療。12例行免疫球蛋白治療,24例治療后病情好轉出院。

2 討 論

重癥肌無力是抗原、抗體最明確的自身免疫性疾病之一,發病率為 8～20∕ 10萬。該病在我國為一難治病,從國內已報道的臨床資料統計分析看發病人者數有逐年增高趨勢[1]。發病年齡有兩個高峰期,第一個高峰期為 20～30歲,該峰發病者以女性為多,常伴胸腺增生,較少伴發其他自身免疫病。第二個高峰期為 40～50歲,以男性為多,較多伴發胸腺瘤和其他自身免疫病。自 1960年 Simpson提出 MG是一種自身免疫性疾病的學說以來,不少學者對其疾病機制進行了更深入的探討,認為可能是一種由多基因調控,多種機制參與的復雜性疾病[2,3]。研究發現部分是由乙酰膽堿受體抗體(AchRab)作用于乙酰膽堿受體而引起有關膽堿能傳遞障礙,部分可能是免疫泛化產生多種抗體的作用[4,5]。進一步的研究發現MG患者體內存在兩種抗體:抗骨骼肌和抗心肌抗體AchRab,但兩種抗體在體內存在的比例因人而異,大部分患者以抗骨骼肌 AchRab為主,少數患者的抗心肌抗體 AchRab滴度相對較高[6]。

誤診原因分析:(1)專科認識不全,診斷思路狹隘;重癥肌無力在臨床上并不常見,發病率低,作為基層醫院及普內科、急診科等非神經內科專科醫生對本病缺乏足夠認識和注意,經驗不足,思維局限,只考慮常見病,多發病,忽略了易誤診的少見病。如本組中誤診為喉炎、支氣管炎、冠心病等病例。(2)詢問病史不詳:忽略癥狀有波動,晨輕暮重,疲勞后加重,休息后好轉等癥狀特點,對臨床上出現與肺部感染、冠心病,神經癥等不相符合的呼吸困難鑒別意識不強,而是采用簡短、主觀、片面思維方法牽強附會,甚至誘導性詢問,武斷診斷,而未詳細詢問、追根究底。(3)臨床癥狀復雜,查體不細,過分依賴 CT、MRI等檢查,缺乏診斷試驗:重癥肌無力易侵犯眼肌、延髓肌、呼吸肌及四肢肌,而神經科常見病如腦血管病、腦干腦炎、周圍神經炎等也常引起類似的臨床表現,如仔細體格檢查還是能通過有無錐體束征、感覺障礙等進行鑒別診斷,但臨床醫生不重視體格檢查、過分依賴 CT、MRI等檢查結果作出盲目診斷,而忽略新斯的明試驗,神經電生理學檢查等。雖然有球麻痹表現時肌電圖理論上應檢查咽喉諸肌、軟腭,但從實際技術操作角度來看存在極大的困難,所以只能對周圍肌肉作肌電圖檢查,而單純延髓肌型疾病中周圍肌肉并不表現出異常,這就造成了肌電圖在診斷重癥肌無力單純延髓肌型時的困窘局面。但真性球麻痹患者肌電圖檢查可出現失神經電位,視覺誘發電位和腦干聽覺誘發電位也可異常,而 MG患者的低頻重復神經電刺激檢查為陽性,利于鑒別診斷。(4)少見、罕見表現易導致誤、漏診:傳統觀點認為MG僅有骨骼肌系統受累,但近年來許多學者發現MG并非僅表現為肌無力,還可導致其他系統或功能受損,如智能損害、精神障礙、自主神經癥狀和心臟損害等[7]。Hoeffer等報道 MG有 4%伴有癲癇發作,其中小兒 MG有50%伴有癲癇發作[8,9]。本組1例以癲癇發作為表現者導致誤診并使用苯巴比妥控制癲癇治療誘發重癥肌無力危象值得警惕。此外,病程較長的MG患者可以出現營養不良性或失用性肌萎縮,易誤診為運動神經元病、進行性肌營養不良癥等疾病。

因此在臨床上凡遇到吞咽肌、眼肌、呼吸肌分別或同時受累者應考慮到重癥肌無力的可能。如疑及重癥肌無力可行疲勞試驗、新斯的明試驗、神經電生理檢查等,有條件的可行血 AchRab檢查。如有明顯吞咽或呼吸困難者應重視重癥肌無力危象的出現,因誤診、漏診會導致生命危險,而及時快速的診斷治療會挽救患者生命、應引起高度重視。

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