糖尿病性視神經病變的臨床表現分析

景桂蓮 岳 軍 宋志剛

河南濮陽市眼科醫院 濮陽 457000

糖尿病是嚴重影響人們健康和生命的常見病,約占人口3.2%[1]。糖尿病眼部并發癥已成為成年人致盲的主要原因之一[2]。2005-03～2009-12我院收治糖尿病眼病患者945例(1735眼),本文對其眼底表現、熒光造影(FFA)、視覺誘發電位(VEP)及視野等臨床資料進行回顧性分析總結,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 945例(1735眼)糖尿病患者,男462例(854眼),女483例(881眼);年齡29～ 78歲,病程 2～ 36 a。所有患者均經內分泌科確診為糖尿病,排除屈光間質混濁、牽引性視網膜脫離、視盤增殖膜等影響臨床和造影觀察的病人,同時排除高血壓,以除外高血壓因素對熒光素眼底血管造影結果的影響。

1.2 方法 對945例患者詳細詢問糖尿病史及眼部發病史、發病時間、主要癥狀等,并進行眼科檢查,包括裸眼視力和矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓檢查、散瞳眼底檢查,采用日本佳能眼底血管造影儀做熒光素眼底血管造影(FFA)檢查,采用重慶貝奧全自動電腦視野計做視野檢查,采用羅蘭視覺電生理檢查系統做視覺誘發電位(VEP)檢查,以便早期發現糖尿病視神經病變。詳細記錄每位患者糖尿病視網膜病變的分期,并記錄糖尿病視神經病變的類型。糖尿病視網膜病變分期按1984年中華眼科學會全國眼底病學組制定的糖尿病視網膜病變分期標準進行分期,Ⅵ期者不納入本研究。將視盤局部或全部呈低熒光、遮蔽熒光、滲漏熒光等改變作為熒光造影糖尿病視神經病變的診斷依據。

2 結果

本文945例(1735眼)糖尿病患者中視神經病變者共812眼,占46.8%。丁小燕等[3]報道該病發病率為48.3%。糖尿病視神經病變主要表現:(1)FFA早期見視盤周圍毛細血管擴張,滲漏明顯者229眼,占28.2%,眼底表現為部分視盤水腫,視野多呈向心性縮小。(2)FFA早期視盤全部或部分充盈缺損、遲緩,呈缺血性視神經改變者 144眼,占17.7%,眼底檢查正常或視盤不同程度色淡,視野表現為與生理盲點相連的片狀缺損。(3)FFA表現為視盤新生血管滲漏者241眼,占29.7%,部分眼底檢查可見視盤表面新生血管,視野缺損多見。(4)FFA示早期視盤弱熒光,晚期著染,呈視神經萎縮表現者145眼,占17.9%,眼底可見視盤蒼白,多見于糖尿病病程較長者,視野呈管狀。糖尿病視神經病變可見于各期,甚至見于無糖尿病視網膜病變改變的糖尿病病人。隨著糖尿病視網膜病變嚴重程度增加,視神經在各期糖尿病視網膜病變出現異常分布比率也逐漸增加,Ⅰ～Ⅴ期糖尿病視網膜病變患眼視神經異常率分別為26.7%、39.4%、43.1%、61.5%、83.4%,Ⅰ～Ⅲ期病人主要以視盤水腫或晚期染色為主,Ⅳ、Ⅴ期則以視盤新生血管為主要表現。行VEP檢查1735眼,P100波振幅下降、潛伏期延遲934眼,其中糖尿病視神經病變812眼中VEP異常705眼,異常率86.8%,部分P100波形低平甚至消失,視神經病變嚴重者VEP異常程度高。

3 討論

目前,對糖尿病視網膜病變的研究比較多,診斷及治療也較為及時,但對糖尿病視神經病變的損害還認識不足。張承芬等[4]把糖尿病視神經病變分為糖尿病性視盤病變、缺血性視神經病變、視盤新生血管,晚期則多見視神經萎縮。

糖尿病視神經病變病理改變是由于視盤篩板前部小血管內灌注壓不足,使視盤缺血、水腫,水腫消退后視神經萎縮。當視神經的血液供養受損時,則產生非特異性表現,類似一般的視盤水腫、缺血性視盤病變或視神經炎的改變。與本組FFA表現相符,眼底表現為視盤水腫或色淡,有出血斑,甚至可以有微血管瘤;晚期可見視神經萎縮。視野可有生理盲點擴大、向心性縮小及中心暗點,或連于盲點的象限性缺損。視盤水腫可加快眼底病變的惡化及新生血管的出現,如不及時治療視盤周圍血管大范圍關閉,組織沒有足夠的血液供應,出現增殖性改變,視神經表面長出了異常的新生血管,導致視力急劇下降。

FFA是目前檢查糖尿病視神經病變的主要手段,它可以發現眼底鏡下不能發現的各種微血管損害及其范圍和程度,并能準確地顯示出動態視盤周圍循環和細微的結構,有助于早期發現視神經病變和了解病變的發展過程,是研究糖尿病性視神經病變的重要工具,能準確反映其病變程度,對觀察病情發展及指導治療可以提供有力幫助。

本組VEP檢查結果陽性率86.8%,與眼底熒光造影結果有較好的一致性,但由于VEP的改變為非特異性,所以在判斷中必須結合臨床,還需與其他特殊檢查并用,以求對疾病的診斷、判斷更加客觀。因此,聯合檢測PVEP和FFA可以較全面地反映整個視覺通路的功能,有助于糖尿病視神經病變的早期診斷及指導治療。

本組糖尿病人視神經病變發生率高達46.8%,糖尿病視網膜病變任何分期內均可發生,其發病率隨著糖尿病病程延長而提高[5]。

糖尿病視神經病變是糖尿病較為常見的并發癥之一,臨床表現不一,經過治療,多數患者病情好轉或得到控制,如果不能及時治療,則會導致視神經萎縮,視功能將會明顯損害。因此糖尿病患者必須控制好血糖,定期做眼科檢查,發現一些早期視神經病變,早期治療,長期觀察,減少糖尿病視神經病變的發生率和致盲率。

[1]王姮.糖尿病的早期預防極其重要[J].英國醫學雜志中文版,2004,7(4):234.

[2]李美玉.眼科學[M].北京:北京大學出版社,2003:210.

[3]丁小燕,歐杰雄,馬紅婕,等.糖尿病性視神經病變的臨床分析[J].中國實用眼科雜志,2005,23(12):1 269-1 271.

[4]張承芬,張惠蓉.糖尿病的眼部并發癥及治療[M].北京:人民衛生出版社,2003:146.

[5]余金龍,唐玉梅.FFA對糖尿病視網膜視神經病變的觀察[J].新疆醫科大學學報,2002,25(1):86.

[6]胡逢來.糖尿病自主神經病變臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(1):28.