心源性腦栓塞94例臨床診治分析

孟宏濤 于 泳 郭 義 何君宏 張 媛

武警陜西總隊醫院醫務室 西安 710054

心源性腦栓塞是心臟病的重要并發癥之一,隨著血液循環來自于心臟的附壁血栓進入腦內動脈而阻塞腦內血管,如果側支循環不能代償,就會導致相應供血區域腦組織發生缺血性壞死的腦血管疾病,從而出現神經功能障礙。據報道,腦卒中的腦栓塞占16%～21%,腦栓塞的最常見類型是心源性腦栓塞,75%左右的心源性栓子栓塞于腦部,起病癥狀重、急驟,梗死面積大,病情迅速進展達高峰。因為栓塞突然中斷血流,使大腦很難產生足夠的側支循環,故致殘率、病死率很高。本文回顧性分析我院2007-12～2009-12 94例心源性腦栓塞患者,分析臨床特點及臨床治療策略,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2007-12～2009-12 94例心源性腦栓塞患者,以上患者診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議制訂的心源性腦栓塞診斷標準,均有長期陣發性心房顫動病或心房顫動史。本組患者女46例,男 48例,年齡48～69歲,平均(56.4±15.7)歲,發病到治療2～24 h,平均(8.5±2.7)h。其中56例心臟瓣膜病性房顫,其中46例為二尖瓣瓣膜病變,其余10例為聯合瓣膜病變。38例非瓣膜病性房顫,其中4例擴張型心肌病,10例高血壓性先臟病,24例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

1.2 方法

1.2.1 CT及M RI檢查:本組94例患者均行頭顱CT檢查,其中行CT和M RI檢查10例。76例 CT檢查發現栓塞部位在頸內動脈系統者,其中48例栓塞部位在左側大腦中動脈,28例在右側大腦中動脈;18例在椎基底動脈系統。

1.2.2 觀察指標:治療后,根據全國第四屆腦血管病會議《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準》對患者治療前、治療后進行神經功能缺損評分。總有效=進步+基本痊愈+顯著進步。神經功能缺損評分減少＜18%或加重者為無效;神經功能缺損評分減少18%～45%為進步;神經功能缺損評分減少46%～90%為顯著進步;神經功能缺損評分減少91%～96%為基本痊愈。

1.2.3 治療方法:本組患者行改善腦細胞代謝、降低顱內壓以及脫水治療,給予維生素E、復方丹參注射液、尼莫地平、脈絡寧注射液、胞二磷膽堿等改善腦細胞代謝,清除氧自由基,保護腦細胞治療。同時根據患者顱內壓狀況,給予甘露醇以及呋塞米等。

2 結果

2.1 臨床表現 44例患者在安靜狀態時起病,50例在活動時起病。臨床表現:28例語言障礙,30例為意識障礙,34例出現頭痛、嘔吐,30例偏身感覺障礙,56例半側肢體癱瘓,6例患者四肢癱瘓,8例交叉癱,10例共濟失調,14例大小便失禁,12例假性延髓性麻痹。78例病情在短時間內達高峰,16例癥狀逐漸加重。10例患者在住院期間出現呼吸道感染,8例合并心力衰竭,4例有下尿道感染。

2.2 診斷結果 本組94例患者治療后,36例基本痊愈,24例顯著進步,18例進步,10例無效,死亡 6例。總有效率82.9%。

3 討論

腦栓塞患者中約95%為心源性腦栓塞,多由心房顫動以及風濕性心瓣膜病引起。心房顫動血流不規則造成心臟附壁的血栓脫落從而導致形成栓塞。左心耳的特殊結構決定了其非常容易形成附壁血栓,特別是老年人,隨著結間束的肌纖維以及竇房結的逐漸減少和纖維組織增生,又加上老年人血黏滯度增高等原因,使得心房壁的肌肉在心房顫動的時候表現出收縮無力,附壁血栓的形成就更容易,隨著血液流動脫落的血栓動到達腦部,便會造成腦栓塞。當顱內動脈被栓子堵塞時,腦細胞將會產生很多類似于腦血栓形成的病理變化,腦栓塞的病變范圍比腦血栓更多更廣,然而早期的腦水腫比腦栓塞更加嚴重,即使發生出血性梗死也不罕見。在本文中接近六成(56/94)為心臟瓣膜病性房顫患者,四成左右(39/94)為非瓣膜病性房顫患者。

心源性腦栓塞常發生于頸內動脈系統,其中又以左側大腦動脈較為常見,本文94位患者中,76位(80.8%)發生于頸內動脈系統,其中48位(51.0%)發生于左側大腦中動脈。這是由于頸內動脈系統的結構特點引起的,頸總動脈直接與主動脈弓的左側相連,大腦中動脈是頸內動脈的直接延伸,而且頸總動脈與主動脈弓呈直角,這樣的結構使得心臟的栓子非常容易進入大腦動脈,從而導致大腦動脈堵塞,出現失語、意識障礙、偏癱等癥狀。

治療急性心源性腦梗死,要結合患者的腦梗死以及原發病等情況來確定治療方案,治療原則一般與治療腦梗死原則相同,但必須要特別注意原發心臟病的治療,盡可能地減少反復腦梗死的情況。在臨床研究中,關于是否采用抗凝治療的觀點不相上下。有關研究學者認為,運用抗凝治療會降低發生早期腦梗死以及腦出血的可能性;但多數研究學者堅持認為,即使抗凝療法在心源性腦梗死早期治療中是安全的,它的臨床效果并不明確。鑒于這個研究結果,本案例中并沒有采取抗凝療法,根據患者的臨床特點,對其應用降低顱內壓、改善腦細胞代謝和脫水等積極治療,臨床治療效果非常明顯。總有效率82.9%,無效16例,進步18例,顯著進步24例,基本痊愈36例,其中死亡6例。

總之,栓塞主要在頸內動脈系統部位中形成,心房顫動導致心源性腦梗死最主要的危險因素,在治療時不但要處理因栓塞導致的腦梗死,而且還要對原發病進行積極治療。

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