消化內科臨床藥學服務案例分析

張 磊，常 剛

(1.四川省宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000;2.重慶醫科大學管理學院·重慶市醫學與社會發展研究中心，重慶 400016)

四川省宜賓市第一人民醫院臨床藥師從2007年開始，專職在消化內科開展臨床藥學工作。臨床藥師運用專業知識，參與臨床治療，開展全程化藥學監護，不僅提高了患者滿意度，也增強了醫生對藥學工作者的信任度和依賴程度。經過努力，藥師已逐漸成為臨床治療不可或缺的一部分，在提高藥物治療的安全性和有效性等方面發揮了積極的作用。筆者在此通過具體案例，詳細介紹該院消化內科臨床藥師在藥學服務中的作用。

1 資料與方法

2008年1月至2009年12月，該院臨床藥師每日定點深入消化內科參與查房，提供重點病例的藥學監護，觀察并記錄病情變化、藥物療效、不良反應情況等，并認真查閱病歷及治療記錄，進行療效評價，必要時提出修正用藥方案建議。在書寫藥歷120份中，挑選7例因臨床藥師干預后有顯著效果的典型個案進行分析，說明藥師在臨床治療中的作用。

2 結果與分析

120份藥歷中，制訂個體化用藥方案45份(37.50%)，糾正與藥物應用相關錯誤32份(26.67%)，療效提高和縮短療程23份(19.17%)，費用下降/住院日減少20份(16.67%)。

1)制訂個體化用藥方案

患者，男，31歲，因“急性胰腺炎”在縣醫院治療1 d后效果不佳，轉入該市級醫院治療。入院體格檢查示體溫38.9℃，呼吸37次/min，血壓130/90 mm Hg;中上腹壓痛明顯。患者在縣級醫院靜脈滴注哌拉西林舒巴坦3.0 g，每8 h給藥1次，左氧氟沙星100 mL，2次/d，替硝唑 100 mL，1次 /d，即三聯抗菌治療。轉入市級醫院時急查血常規示白細胞計數27.4×109/L。臨床藥師在仔細詢問病情和翻閱用藥醫囑后，建議更換抗菌方案，改用亞胺培南-西司他汀注射液0.5 g/0.5 g靜脈滴注，每8 h給藥1次抗感染[1]。3 d后，患者體溫下降為37.6℃，復查血常規，白細胞計數也明顯下降。考慮到患者感染得到控制，藥品費用應更經濟，建議醫生停用亞胺培南-西司他汀，改為哌拉西林他唑巴坦2.25 g靜脈滴注，每6 h給藥1次，聯用替硝唑200 mL靜脈滴注，1次/d抗感染。患者住院14 d后好轉出院。

急性胰腺炎時炎癥介質、細胞因子的釋放以及腹腔內急性炎癥本身對腸黏膜屏障功能的損傷，可能是細菌易位的原因[2]。控制感染尤為重要。第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類雖都能通過血-胰屏障，但治療效果都不如亞胺培南-西司他汀。有關研究顯示，亞胺培南-西司他汀0.5 g/0.5 g靜脈滴注，每8 h給藥1次，持續2周，胰腺感染率可從30.3%降為12.2%[3]。

2)了解不同種類藥物間的相互作用

患者，男，54歲，因上腹隱痛、反酸2個月，加重1周入院，入院前7個月曾因“頸動脈狹窄”行支架植入術，術后因需抗凝治療長期服用氯吡格雷75 mg，1次/d。入院查凝血酶原時間(PT)為18.6 s。醫師予泮托拉唑80 mg靜脈滴注，1次/d抑酸，硫糖鋁混懸液10 mL，3次/d口服保護胃黏膜對癥處理。1周后復查PT為13.1 s，指標顯示沒有達到抗凝要求值。藥師查房仔細詢問病情、查看醫囑后指出，泮托拉唑屬于第3代質子泵抑制劑，主要通過細胞色素P450同工酶在肝臟代謝;而氯吡格雷屬于藥物前體，在體內的代謝也是通過細胞色素P450同工酶作用，形成一種具有藥理活性的硫醇衍生物，才能抑制血小板聚集。兩者合用時會因共同競爭細胞色素P450同工酶的相同結合位點而發生相互作用，導致氯吡格雷的抗血小板功能下降[4]。醫師采納藥師意見，改用H2受體抑制劑法莫替丁治療。治療期間氯吡格雷的用量保持不變，1周后復查示PT值升高至17.9 s，符合抗凝要求值。查房時患者訴腹痛腹脹癥狀明顯好轉。體格檢查無特殊異常，好轉出院。

3)注射用藥的溶劑選擇

患者，女，36歲，因突發腹痛伴惡心、嘔吐4 h入院。體格檢查示上腹深壓痛，腹軟，肝脾未捫及，腸鳴音明顯減弱。急查血常規示白細胞計數 18.1 ×109/L，血淀粉酶 231 μg/L，尿淀粉酶729 μg/L。診斷考慮為急性胰腺炎。醫師立即予抑酸、抗炎、補液等治療，醫囑“5%葡萄糖注射液100 mL+國產奧美拉唑鈉40 mg靜脈滴注，每分鐘40滴”。藥師指出，奧美拉唑鈉在pH為8.8～9.2的環境中最穩定，而5%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5[5]，廠家一般控制在4左右，遠低于奧美拉唑鈉的穩定環境。如果照醫囑配藥，藥液極可能變色[6-7]，若患者及家屬不理解，則可能產生糾紛。醫師聽從藥師意見，改用pH一般為6左右的0.9%氯化鈉注射液100 mL配藥，輸注后未發生任何不良反應。

4)正確使用藥品

患者，男，56歲，以“肝硬化失代償”收入院。入院后體格檢查示腹膨隆，移動性濁音陽性，B超示腹腔大量積液。立即給予利尿、保肝等治療，次日輔助檢查示白蛋白17 g/L，主管醫師開具20%人血白蛋白注射液，糾正低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓促進利尿。由于患者外出不在病房，護士將白蛋白取回后放入冰箱冷藏室保存，要輸注時發現已被冰凍，急詢臨床藥師化凍后還能否使用。

白蛋白注射液在凍融過程中可能發生聚集、沉淀等現象，使蛋白質發生不可逆變性，不僅降低了效價，而且會產生可見或不可見的微粒，因此不能再使用。

5)給藥方式

患者，男，47歲，因黑便3 d，嘔血1 h急診入院。入院體格檢查示中度貧血貌，瞼結膜蒼白，中上腹壓痛。入院診斷為上消化道出血，出血原因考慮消化性潰瘍可能性大。醫師欲予0.9%氯化鈉注射液100 mL+進口奧美拉唑(商品名洛賽克)40 mg靜脈滴注抑酸、止血對癥處理。藥師指出，洛賽克粉針劑是阿斯利康公司生產的奧美拉唑鈉凍干粉，其中含有一定量的氫氧化鈉，且配有含穩定劑聚乙二醇4000的10 mL專用溶劑。藥品說明書明確顯示，這種凍干粉只能靜脈注射，如將其置于大輸液中靜脈滴注，由于過度稀釋，溶液pH會接近中性，從而導致活性成分降解，影響藥效。醫師聽從藥師意見，更改醫囑。

應注意的是，某些國產奧美拉唑針劑由于加工工藝差異，只能用于靜脈滴注。如將其用于靜脈注射，因稀釋過少，其pH可達11，對局部的刺激加強，易引起靜脈炎。臨床使用該類藥物時應注意生產廠家的區別，詳細閱讀藥品說明書。

6)向患者宣傳合理用藥信息

患者，女，55歲，因中上腹疼痛反復3年余入院。入院后行胃鏡檢查提示疣狀胃炎，行疣狀胃炎電凝術。術后予口服雷貝拉唑腸溶片10 mg，1次 /d抑酸，甘草酸鉍散1.0 g，3次/d保護胃黏膜。1周后醫師查房時，患者仍訴腹痛癥狀明顯。藥師詢問患者服藥時間后，找到了治療效果不佳的原因:質子泵抑制劑和鉍劑至少需要間隔2 h以上服用。因為質子泵抑制劑能阻斷胃壁細胞微泌管膜上的質子泵，使氫離子排出受阻，口服后能迅速提高胃內pH，鉍劑則需在胃酸作用下，以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護潰瘍面并發揮抗幽門螺桿菌的作用。兩者同時口服，鉍劑會因為失去酸性環境而不能發揮有效功能。

7)注意知識更新

患者，男，57歲，因發現肝硬化6年，腹脹2周入院，既往有乙肝病史13年。入院后經體格檢查及B超檢查確診為腹腔積液，肝功能檢查示白蛋白僅20 g/L，醫師予靜脈補充白蛋白。患者于入院后第4天出現胡言亂語、煩躁，經頭顱MRI檢查排除腦血管意外后，考慮為肝性腦病。醫師猶豫繼續使用白蛋白是否會加重肝性腦病。藥師認為，限制蛋白質食入與肝功能衰竭合并水腫時應用白蛋白并不矛盾。蛋白質飲食直接通過腸管吸收和氨基酸脫氨基作用，可產生大量的氨，且食物在小腸內停留時間一般為3～8 h，即蛋白質飲食后最長8 h內就可吸收完畢，造成血氨升高。靜脈輸入白蛋白則不一樣，不會因為腸管細菌作用產生氨，同時沒有了消化道內蛋白酶的消化作用，白蛋白經靜脈輸入后其半衰期長達14～21 d，不會在短時間內引起血氨迅速升高[8]。且國內外指南均指出肝功能衰竭時可以使用白蛋白輸入，肝性腦病并非其使用禁忌[9-10]。醫師聽從藥師建議，繼續使用白蛋白，患者精神癥狀并未加重。

3 結語

醫藥發展史證明，醫與藥任何一方都不能偏廢，當今藥學界的知識爆炸動搖了醫與藥的平衡關系，而臨床藥學卻搭起了鵲橋，成了醫藥重新聯姻的紐帶。臨床藥師責任重大，開展臨床藥學工作就是確保患者用藥安全有效，提高醫療水平，使醫院藥學與臨床密切結合，達到合理用藥的目的。

[1]熊 瑋，歐陽凈，陳勇川.亞胺培南西司他丁鈉治療中重度細菌性感染的臨床研究[J].中國藥業，2009，18(11):9-10.

[2]Edward L，Bradly IM.Antibioticsin acutepancreatitis:currentstatus and future directions[J].Am J Surg，1989，158(5):472-477.

[3]Pederzoli P，Bassi C，Vesentini S，et al.A randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxisofseptic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem[J].Surg Gynecol Obstet，1993，176(5):480-483.

[4]陳蓮珍，楊 昕.氯吡格雷與質子泵抑制劑相互作用探討[J].臨床藥物治療雜志，2009，7(3):25-30.

[5]樊武良.有關葡萄糖注射液pH值及其它[J].中華醫學全科雜志，2003，2(11):87-88.

[6]韋曉君，呂楊錦，王芝嬌，等.不同配制方法對奧美拉唑鈉制劑色澤穩定性的影響[J].醫藥導報，2009，28(2):262-263.

[7]朱樂亭，韓 容，趙志剛.奧美拉唑注射劑使用過程中變色原因及對策[J].中國藥房，2008，19(10):800.

[8]安友仲.合理應用人血白蛋白——正確認識生理物質在病理過程中的作用[J].中國臨床營養雜志，2008，16(1):1-4.

[9]中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學會組.肝衰竭診療指南[J].中華內科雜志，2006，45(12):1 053-1 056.

[10]沙文閣.肝昏迷患者能否應用人體白蛋白[J].中國實用內科雜志，1994，14(3):167.