淺議《傷寒論》中的將息之法

蘇曉梅，袁素民，李懷斌

(1.河北省承德市承德鋼鐵集團職工醫院，河北 承德 067002;2.河北省承德市寬城縣中醫院，河北 承德 067600)

《傷寒論》是我國第一部理法方藥比較完善的著作，為中醫臨床醫學奠定了堅實的基礎，多為后世醫家所推崇，或循原書而加以闡解，或以法類證等。而在將息之法(服藥后的調養之法)方面的論及較少，殊不知《傷寒論》每方之后必言其將息之法，如原文14條桂枝加葛根湯方有“……覆取微似汗，不必啜粥，余如桂枝法將息及禁忌”之說，足見仲景對服藥后的調養之法的重視。本文以著作的條文為基礎，從煎服之法、藥食相輔、藥后觀詢、藥后調攝四個方面，對《傷寒論》中的將息之法進行理論探討，以期對現代中醫臨床服藥后的調養起指導作用。

1 煎服之法

仲景指出:“凡作湯藥，不可避晨夜……如或差遲，病即傳變，雖欲除治，必難為力。”要求侍疾調護者須態度認真，工作勤謹，無論晨夜都要按時煎藥供病人服用，不得有絲毫懈怠和差遲。為此《傷寒論》在每方之下均詳述煎法、服法。原文大承氣湯方載“先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓”之煎法，取苦寒之大黃氣厚味重，煎煮之后，使其走腸胃而起瀉下作用，而治療陽明腑實證。原文154條大黃黃連瀉心湯方有“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓”之煎煮方法，以此煎法取二藥之氣，薄二藥之味，使之利于上部無形邪熱，而不在瀉下里實，從而治療中焦有熱，痞塞不通之證。可見同一味藥也應根據不同的證治采用不同的煎煮方法。

服藥的次數也視病情輕重緩急之異而亦有不同。①一煎分多次服用:一般是病情較輕、藥力緩和的藥物，需要持久治療而不間斷者用此法。如五苓散“日三服”。亦有病情較重或病情復雜者，為使藥力在體內持續作用而晝夜兼服。如柴胡加龍骨牡蠣湯，日服四次。③一煎頓服:適應于病情嚴重，病勢危急之癥。大劑頓服可達到解急救逆，迅速發揮藥效的目的。如干姜附子湯“頓服”，主治太陽病下后復汗致陽氣暴虛、陰寒獨盛，殘陽欲脫以致白晝煩躁不寧，夜晚精神萎靡不振的危重證候，采用頓服之法，集中藥力，取干姜、附子直搗之師，急救回陽。③根據病情縮短或延長服藥:如桂枝湯，“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不出汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。”中病即止可防止汗出過多，真氣隨之外泄，正氣不足之后發生變證或易復感外邪。

2 藥食相輔

《傷寒論》的治則始終貫串著“保胃氣”、“扶陽氣”和“存陰液”的基本精神，因此仲景用藥既恐藥力太大而耗氣傷陰，又怕藥力不足而攻邪不盡，故常采用藥食相輔的方法，使邪去正復，共達正勝邪退，邪祛正安的目的。《內經》曰:“谷入于胃以傳于肺，肺主皮毛，汗所從出，啜粥充胃氣以達于肺也。”原文12條桂枝湯證有“上五味……以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”之論。原文21條桂枝去芍藥湯方亦提及“將息如前法”。桂枝湯證為外感風寒表虛證，其病機為衛強營弱，應以解肌發表、調和營衛，即祛邪調正為治。通過啜熱稀粥，一者可助藥物之力;二者助衛陽、益中氣、滋汗源，祛已入之邪，拒將入之邪，從而發汗不致亡陽，止汗不致留邪。再有原文152條十棗湯證所言:“上三味……若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養。”方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐水藥，三藥合用，藥力尤猛，雖用大棗而調和諸藥，但本方仍屬峻劑，藥后下利，需糜粥自養，保養脾胃，補養正氣，使攻下而不傷正氣。此外還有原文141條三物小白散證“上三味……以白飲和服……不利進熱粥一杯”，此為寒實結胸，非辛熱不足以開化水寒，非峻攻不足以破其凝結。方中以巴豆為君藥，大辛大熱，瀉下冷積，散寒逐水，破結搜邪。由于巴豆對胃腸有強烈的刺激作用，吐下又易傷胃氣，故用白飲(白米湯)和服;巴豆為大辛大熱之品，同氣相求，加強瀉下作用，亦用熱粥調節，其目的都是借水谷以保胃氣、存津液。可見適當使用藥食相輔有事半功倍之效。

3 藥后觀詢

3.1 藥后觀汗

仲景通過觀察服用解表方劑后汗出與否、汗量多少，來了解病情是否減輕及變化，且仲景對汗法作了詳盡的分析:“取汗之法，當取其自然，不宜急暴，但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗。稍久之，則手足稍周，遍身通達，邪無不散矣。若一時通之，即使如淋如洗，則急遵問，衛氣已達，而營氣未周，反有不到之處，且恐大傷原氣，非善法也。”原文12條桂枝湯證論及“……微似有汗者益佳，不可令水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”之論。取微汗主要通過溫服、溫覆、啜熱稀粥或白飲、多飲暖水等方法獲得。發汗太多，不僅大傷正氣，每每導致亡陽之弊。仲景于《傷寒論》原文38條大青龍湯證提及如何止汗及過汗之后的變證即“汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛惡風，煩躁，不得眠也。”

3.2 藥后詢渴

了解病人服藥后口渴與否，來判斷津液損耗、藥物療效情況以及向愈之機。原文71條“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。”此為發汗太過，損耗津液，胃中陰液一時不足，津液不足自欲飲水以潤其燥，故只需每次少量，頻頻與服湯水，至津液恢復，胃氣調和，諸證自除。原文41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”寒飲不化，里無邪熱，故病人本無口渴。服藥后，何以反渴?因發熱之后，溫解之余，一時津液不足，反映寒飲得以溫化，病有向愈之機，說明小青龍湯對此證確有療效。只需少少與飲，以滋其燥即可自愈。切忌大飲，更忌冷飲。

3.3 藥后觀便

仲景常用下法、消法通利二便，祛邪療病。凡服用瀉下、利水之劑，需密切觀察二便，便通即止。因此類方藥多有瀉下、蕩滌、攻逐之用，若攻伐太過，往往損傷胃氣，發生諸變，故便通即止。如“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止”，此為過下之害。

首先，通過察二便，了解邪祛之情況。二便通利，使邪氣自有出路。如原文106條桃核承氣湯證中言“當微利”，此證為外邪化熱入里，與血結于下焦，服用攻下之劑，則瘀血自下，邪熱隨瘀而去，病證向愈。抵當丸“晬時當下血”，則更說明有形瘀血之出路。茵陳蒿湯治療陽黃，小便不利，方后云:“分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤。一宿腹減，黃從小便去也。”說明藥后小便通利，濕熱得除，黃疸自退。其次，通過察二便，判斷攻邪之力量。邪氣盛實，藥力不足，二便不通，則繼續服藥，以通為度。原文131條大陷胸丸證“一宿乃下。如不下，更服，取下為效”。抵當丸“取七合服之。晬時當下血若不下者，更服”。再次，藥后瀉利不止者，須立即停藥，并采取相應的醫護措施，三物小白散證方后言“利過不止，進冷粥一杯”。巴豆為斬關奪門之品，攻下之力極猛，可出現瀉利不止。為緩峻下之力，用冷粥調節。因巴豆為大辛大熱之品，服用冷粥，取其性涼，與巴豆性味相畏，而緩解巴豆瀉下作用。

4 藥后調攝

大病過后，氣血未復，正氣尚虛，余邪未盡，若四時不順，起居無常，飲食失節，均有引起疾病復發的可能。天人合一，人在生命過程中，隨時都會受到自然界的影響，正如《傷寒論》所云:“夫天布五行，以運萬物，人稟五常，以有五臟;經絡府俞，陰陽會通;玄冥幽微，變化難極。”《素問》有“虛邪賊風，避之有時”之說。仲景亦以“不令邪風干忤經絡”的治療與調攝原則示人，故《傷寒論》各方的將息多以服藥后溫覆之法，以避邪氣防止復感。如原文中的桂枝湯證、麻黃湯證提及的“溫覆”，以及原文386條理中丸證“服湯后，如食傾，飲熱粥一升許，微自溫，勿發揭衣被”。新瘥之體，正氣未復，余邪未盡，應注意攝身調養，促進康復，避免過勞，暫忌房事以防疾病復發。《辨陰陽易差后勞復病脈證并治》一篇中提及因勞及房事而至疾病復發。飲食與健康息息相關，仲景對此頗有卓識，主張內調飲食“凡飲食滋味以養于生，食之有妨，反能為害”。《傷寒論》大多數方為溫服，且飲熱粥、暖水等，另有飲食禁忌，以祛邪寓保胃氣、扶正顧護胃氣、補益匡扶胃氣，如12條服桂枝湯，“禁生冷、粘滑、肉面、五辛，酒酪、臭惡等物。”烏梅丸，“禁食生冷、滑物、臭食等”。藥性升發者，則忌食粘滑、滲瀉之味。藥性溫熱者，則忌食生冷難化之物。大病初愈，脾胃虛弱，不能消谷，此時應適當節制飲食，燮理調脾胃，則其病自愈。原文389條論及“病人脈已解，而日暮微煩，以病新瘥，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈”，此處傍晚時分所見的微煩，乃為大病初愈，其人脾胃機能尚弱，消化力差，因勉強進食，食不能消，積而生熱，而致微煩，故不須服藥治療，只要適當節制飲食，即可自愈。因此藥后調攝與健康的恢復與疾病的復發密切相關。

從《傷寒論》原文可以看出，仲景通過觀察病情，在實踐經驗積累的基礎上總結出“醫養合一”的診療方法。按照仲景的理論，應以整體觀念為指導，在辨證的前提下進行，每一個病證都應有各自的調攝方法。順四時調陰陽，避時邪養形神，用藥調護，飲食有節，起居有常，不亡作勞，則“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”