謝晶日教授治療肝硬化腹水經驗舉隅

王靜濱

(黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

謝晶日教授為黑龍江省名中醫，在中西醫結合治療消化及內科各種疑難雜病等方面，療效卓著。肝硬化腹水屬于中醫學“鼓脹”范疇，病情復雜，纏綿難愈，是風、癆、鼓、膈四大頑癥之一。筆者有幸隨謝師學習，受益匪淺。根據謝師以中醫辨證施治理論為指導，精方疊用治療肝硬水腹水的經驗，現擷其要旨介紹如下。

1 病例舉隅

王某某，男，57歲，2009年11月初診。患者乙型病毒性肝炎感染20余年，6年前診斷為肝硬化，曾多次保肝降酶治療。2個月前因腹脹，納差，右脅脹痛而到當地醫院就診，診斷為“乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期合并腹水”。經利尿保肝治療后腹水減輕不明顯，故來求治。患者腹脹，倦怠，乏力，右脅脹痛，可見全身皮膚粘膜及鞏膜中度黃染，面部有蜘蛛痣，肝掌，腹部膨隆，腹圍112cm。脾臟可觸及左肋弓下3cm，移動性濁音(+)，下肢浮腫。舌質淡，苔白膩，脈沉細。彩超示:肝硬化，腹腔積液，脾大。生化示:ALT:115IU·L－1，AST:135IU·L－1，TBIL:98umol·L－1，DB:42.3umol·L－1，GGT:109U·L－1。處方:柴胡 20g，茯苓25g，焦白術 20g，豬苓 20g，澤瀉 20g，薏苡仁 30g，大腹皮30g，半夏 15g，赤芍 20g，丹參 20g，枳實 15g，陳皮15g，半枝蓮 35g，黃連 15g，黃芩 15g，生姜 15g，炙甘草15g。水煎服，早晚各150mL溫服。復診:服上方加減至35劑，腹圍已減至87cm，腹脹明顯好轉，時有乏力感，食欲佳，中脅脹痛消失，下肢無浮腫。生化示:ALT:45IU·L－1，AST:55IU·L－1，TBIL:22umol·L－1，DB:10umol·L－1，GGT:59U·L－1;彩超示:腹水消失，脾厚44mm。

按:本例通過中醫四診合參辨證為水濕內停兼氣虛血瘀之鼓脹。治以健脾利水，活血化瘀，調和陰陽為法，方用五苓散、四逆散合甘草瀉心湯加減。《內經·至真要大論》:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。茯苓、焦白術為君，茯苓健脾利水滲濕，焦白術補氣健脾;臣以豬苓、薏苡仁、澤瀉、半枝蓮與君藥相伍，意在健脾利水;柴胡、赤芍、丹參、枳實、陳皮、大腹皮意為行氣活血;佐以黃連、黃芩、半夏、生姜、炙甘草以調和陰陽。以上方為基礎方，每7劑調整方藥，至第5診時病情已明顯好轉。

2 本病之治，首重健脾利水

《內經》認為:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。而肝硬化腹水的成因主要因感染邪毒、酗酒、飲食不節及其它疾病轉變而致肝氣郁滯，脾失健運，而脾為氣血生化之源，運化功能失司則氣血津液不足，同時不能運化水濕，水濕內停，濕阻氣機則血行不暢，日久則成鼓脹。而脾居中州，為水濕運化、氣機升降之樞紐，故謝師認為，肝硬化腹水的治療，首重健脾利水，用五苓散加減。茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利濕，治標;白術健脾，治本;桂枝辛溫解表，用以解肌發表;溫陽化氣，以助膀胱氣化。同時也可加黃芪補氣健脾，與薏苡仁、澤瀉、車前子等為伍補氣健脾利水。

3 標本兼顧，并以行氣活血

《金匱要略》謂:“經為血，血不利則為水。”而血不自行，賴氣以動，且“氣為血之帥，血為氣之母”。肝硬化腹水的形成是由于氣、血、水互結于腹內，肝、脾、腎三臟功能失調而致。肝主疏泄，調暢氣機，且肝主藏血，調節血運，肝氣郁則血行受阻，終致氣滯血瘀而水停。氣滯血瘀，以致瘀血停留，著而不去，阻滯血絡，脈道受阻，則絡脈怒張，表筋暴露。故謝師認為，在健脾利水的基礎上應同時注重行氣活血，要貫穿肝硬化腹水治療的全過程，用四逆散加減。柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥;芍藥養血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥;佐以枳實行氣散結，以增強疏暢氣機之效;炙甘草緩急和中，又能調和諸藥為使。同時可酌加陳皮、大腹皮、澤蘭、丹參、當歸等行氣活血之品。

4 辨證論治，注重協調陰陽

《素問》中:“帝曰:津液充郭……治之奈何?岐伯曰:平治于權衡，去宛陳莝…”。“平治于權衡”即平調五臟陰陽偏盛偏衰。“肝體陰而用陽”，“肝腎同源”，肝陰受損時，腎陰亦受損，致肝腎陰虧，水液調節功能降低。而水濕停聚是本病的共同特征，且水濕為陰邪，易傷陽氣，致脾腎陽虛，無力運化水液，使水濕內停。故謝師認為，治療本病應以辨證論治為前提，注重協調陰陽，用甘草瀉心湯加減。本方即小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、干姜而成。因無半表證，故去解表之柴胡、生姜，痞因寒熱錯雜而成，故加寒熱平調之黃連、干姜，變和解少陽之劑，而為調和腸胃之方。后世師其法，隨證加減，廣泛應用于中焦寒熱錯雜、升降失調諸癥。濕熱蘊積中焦，嘔甚而痞，中氣不虛，或舌苔厚膩者，可去人參、甘草、大棗、干姜，加枳實、生姜以下氣消痞止嘔。散結除痞，辛開(恢復脾的升清)苦降(恢復胃的降濁)。半夏為君:苦辛燥，散結除痞，降逆和胃。干姜為臣:辛熱，溫中散寒除痞(辛開);黃連、黃芩:苦寒清降泄熱開痞(苦降)，寒熱平調，辛開苦降。人參、大棗為佐:甘溫補脾氣以和中，生津液，既可防黃芩、黃連之苦寒傷陽，又可制約半夏、干姜之辛熱傷陰。炙甘草為使:補脾和中，調和諸藥。同時可隨證重用生姜、甘草等。