國外社區“首診制”分析及對我國的啟示

潘 美，徐懷伏

(中國藥科大學國際醫藥商學院，江蘇 南京 211198)

合理的醫療衛生資源分配應呈金字塔形結構分布，而我國目前的醫療衛生資源分布卻呈典型的“倒三角”形，大中型綜合性醫院在很大程度上行使了基層醫療機構的職能，其門診“門庭若市”，而基層的社區衛生服務中心卻“門可羅雀”。這在很大程度上造成了現有醫療衛生資源的不合理利用，使有限的醫療衛生資源利用效率低下，也嚴重影響著國民就醫。在基層醫療機構中推行“首診制”，可能有利于改善這一狀況。筆者在此介紹國外社區首診制目前的推行情況，并對我國首診制的實施提出可行性建議。

1 社區首診制及其在我國醫療系統中的現狀

1.1 社區首診制

社區首診制這一概念基于國外的相關研究，是指社區居民在患病就醫時，必須先去社區衛生機構的全科醫生處接受診療的一種制度。全科醫生決定患者是否需要轉診，并由全科醫生預約或開介紹信，患者方可去醫院尋求專科醫生的治療，但急診等緊急情況除外。在國外，社區首診制被稱為全科醫生的“守門人(gate keeper)”制度，比較清楚的表述為:患者需要醫療衛生服務時，必須到全科診所接受全科醫生首診，不允許直接找專科醫生提供醫療衛生服務;除非患者經全科醫生診斷為疑難雜癥或超出其治療能力時，才能由全科醫生出具證明，將其轉給專科醫生治療;轉診后，全科醫生仍要對患者的診療工作進行管理和協調[1]。從一定意義上講，國外的“守門人”制度包括首診和雙向轉診這兩個概念。

1.2 我國社區衛生服務機構的發展及首診制現狀

我國的醫療衛生結構體系呈典型的“倒三角”式結構。這種不合理的結構體系，不僅造成了衛生資源的低效率使用，加重了國家衛生支出負擔，而且在很大程度上造成了國民看病就醫的不便。衛生經濟學家認為，城市居民80%的醫療保健需求應該在社區得到解決，只有20%的需求需要在社區以上的衛生機構解決[2]。發展城市社區衛生服務，是我國衛生體制改革的重要內容。我國在1996年首次正式提出要積極發展城市社區衛生服務，1997年發布了《中共中央、國務院關于衛生體制改革與發展的決定》，2005年2月國務院在召開全國社區衛生工作會議后頒布了《關于發展社區衛生服務工作的指導意見》。在國家諸多政策的指導下，各地紛紛加快建設社區衛生服務機構。國外的實踐以及多年來我國社區衛生服務發展的情況都顯示，實行社區首診制和雙向轉診制，是社區衛生服務可持續發展的重要前提，但社區首診制的實施在我國尚處于起步階段。

我國自2006年2月起在部分地區進行社區首診制的試點工作，如北京、南京、深圳、蘭州、青島、江西等地紛紛出臺相關政策進行試點，大致以定點醫療機構首診負責制和家庭醫生責任制兩種形式開展。但在實施的過程中發現了諸多問題，主要表現在以下幾個方面:所涉及部門之間的協調合作問題，因為首診制的實施不僅是醫療機構單方面的行為，還涉及到社保部門、財政部門以及教育機構和商業保險機構;籌資和經費補償機制不到位，這直接導致社區衛生服務機構基礎建設落后，房屋、設備等硬件以及信息化建設、人員安排等軟件的設置都未達到全面實施社區首診制的要求;相關配套政策不夠完善，如城鎮職工和居民醫療保險的雙納入、醫保報銷比例方面的優惠等都沒有具體的政策性體現。

2 國外社區首診制度的推行情況

2.1 英國

英國是典型全民醫保的國家，1984年起實施的國民衛生保健(national health service，NHS)制度是具有社會福利性質的公費醫療制度，社區首診制在其中發揮了極其重要的作用。只要能注冊成為NHS的患者，就可以享受公費醫療。一般居民選擇在所居住社區附近的一個全科醫生處注冊，已注冊的居民與全科醫生之間是一種固定的契約關系，居民有權選擇或更換其注冊的全科醫生。居民就診時必須找到自己的全科醫生，由全科醫生提供免費診療服務，并決定是否需要向專科醫生轉診。為了使全科醫生的技能為居民信任，英國實施了嚴格的全科醫生準入制度，只有通過考試，獲得全科醫生資格證書，并注冊成為皇家醫學會會員之后，才能作為全科醫生開業行醫。在費用償付方面，政府對全科醫生實施“按人頭付費”的機制，即按照全科醫生處所注冊的居民人數來對其付費。從另一個角度看，這也加大了全科醫生之間的競爭。為爭取更多的注冊人數，全科醫生會積極提高技能、更新醫學知識，從而居民也就能得到更好的醫療服務。

2.2 德國

在德國，家庭醫生承擔著社區衛生醫療中的“守門人”職責。德國通過《健康保險法》規定了居民的就診程序:患者就診時必須先找到家庭醫生，需要住院服務的，由家庭醫生出具證明，轉診到醫院接受住院治療[3]。德國自1994年起實施家庭醫生準入制度，在嚴格的培訓制度下，只有小部分的醫生能獲得進入法定健康保險系統的家庭醫生執照，并且都會積極參加繼續教育。在籌資和償付方面，德國是由一個非政府社團組織，即疾病基金會承擔強制醫療保險的籌資職能，并作為第三方機構代理居民向醫療服務機構購買衛生服務。德國是世界上創建醫療保險制度最早的國家，醫療保險覆蓋面也非常廣，目前其法定醫療保險占90%左右，其他私人保險占5%[4]。

2.3 美國

美國的社區衛生服務發展模式是典型的以私營為主體的模式，市場機制在其中的作用比較明顯。美國眾多的私人開業醫生在疾病診療中充當“守門人”角色。近年來美國實施的管理保健(managed care)模式以經濟激勵的方式，即主要通過起付線和共付保險來調整居民就診的自付費份額，引導居民選擇計劃指定的家庭醫生處就診，從而保障了社區首診制的順利實施。而且，美國有成文的“疾病診斷治療分類標準(diagnostic－related groups，DRGs)”，各種健康保險制度以此作為管理和報銷的重要依據，因此居民對于一般性疾病都會優先選擇家庭醫生進行首診。

2.4 澳大利亞

澳大利亞的衛生服務體系有社區(包括社區醫療服務機構和全科診所)、專科診所和綜合醫院(多為急診醫院)3個層級。在一定意義上講，澳大利亞并沒有制度上的“首診”，但在諸多因素的引導和約束下，居民都會自己去全科醫生處進行首診。一方面，醫院一般提供急診服務，不設普通門診，而且醫院是根據病情的輕重緩急來安排診療次序，故一般性疾病患者需要花費較長的、難以忍受的等候時間;另一方面，專科診所的收費要比全科診所高很多[5]。因此，居民就診時會“自覺地”首先找到社區全科醫生，接受初步診療，有必要時再由全科醫生轉診到衛生系統的其他部門。與英國不同的是，澳大利亞的居民可以自由選擇全科醫生，沒有自己固定注冊的全科醫生，可以憑借全民醫療保險卡(medicare card)隨意在任何的全科醫生處就診。在費用償付方面，政府對全科醫生實行“按服務付費”的方式。雖然澳大利亞的醫療服務全部由政府買單，政府只是設置每項服務的標準，全科醫生也可以自行設置收費標準，但差額部分由患者自己承擔。由于全科醫生之間的激烈競爭，差額部分也還是在合理范圍之內。

3 對我國未來發展社區首診制的啟示

3.1 全科醫生是推行首診制度極其關鍵的環節

國外的社區衛生服務起步較早，發展比較成熟，居民愿意并且信任全科醫生的首診。這主要是由于國外有嚴格的全科醫生準入制度，系統的培訓加上后續的繼續教育，使得全科醫生在技能和知識的廣度上并不亞于專科醫生。而我國尚沒有建立起有關社區全科醫生教育、考核以及繼續教育的完整制度，要想使社區衛生服務得到長足的發展，首診制得以順利推行，無疑要盡快建立全科相關制度。

3.2 應加強社區衛生服務機構建設

目前我國試點區的社區衛生服務中心或社區衛生服務站雖已在硬件方面有了很大改善，但在軟件方面，如人員安排以及信息化管理方面與國外還有比較大的差距。要真正發揮社區衛生服務機構在醫療衛生領域的基礎性作用，必然需要加強其基礎設施建設，包括軟、硬件方面的完善。這樣才能使廣大居民在心理上接受并信任社區衛生服務機構，自覺走向社區首診。

3.3 建立激勵機制

應通過政策引導，給予接受社區首診制的患者一定的經濟激勵。可完善醫療保險體系，將社區衛生服務機構納入城鎮職工和城鎮居民醫療保險的定點機構，提高居民在社區衛生服務機構首診的醫療保險報銷比例。目前我國醫療保險制度對社區衛生服務的促進作用尚未顯現，許多進社區首診的居民僅僅是出于方便的考慮。因此，從國外社區首診制的實施情況來看，結合我國國情考慮，給予一定的經濟激勵，引導居民走向社區進行首診是可行的。

[1]Linden M，Gothe H，Ormel J.Pathways to care and psychological problems of general practice patients in a gate keeper and open access health care system:a comparison of Germany and Netherlands[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2003，38:690 － 697.

[2]劉海濤，烏正賚.我國城市社區衛生服務研究現狀[J].中國全科醫學，2009，9(1):75 －77.

[3]李 勤.德國、瑞典的社區衛生服務[J].全科醫學臨床與教育，2005，3(3):196－200.

[4]徐 芬，李國鴻.國外醫療服務體系研究(一)[J].國外醫學·衛生經濟分冊，2005，22(3):97－101.

[5]楊 輝，Shane Thomas，Colette Browning.患者旅程與轉診行為:澳大利亞模式對中國的啟發[J].中國全科醫學，2009，12(1):3－10.