重癥急性胰腺炎的內科治療進展

韋春秋

(廣西來賓市人民醫院消化內科 廣西來賓 546100)

2002年3月在泰國曼谷召開的世界胃腸病學大會上對SAP作出了明確的定義[1～2],SAP必須符合以下4個條件之一:(1)有胰腺局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺腫膿腫等);(2)有器官功能衰竭;(3)Ranson評分≥3;(4)APACHEⅡ評分≥8。標準過寬或過嚴均不利于公正評價SAP的治療效果。SAP發病急聚,并發癥多,病死率高,不斷地探索新的、有效的治療對策,是降低SAP死亡率的一項重要措施。

20世紀80年代以前,對SAP的治療多主張以外科手術治療為主,病死率較高,可達30%～80%[3]。經過近30年的努力,已從過去的單純保守治療或單純手術治療變為目前的病變早期以非手術治療為主,后期出現繼發感染后采用手術治療的“個體化治療方案”和“綜合治療體系”,SAP的生存率無已達85%～90%[4]。現就近年來SAP的治療新進展綜述如下。

1 普通內科治療

1.1 動態監測

密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、意識狀態、腹部體征、進行相應的常規生化檢查和器械檢查。掌握病情新進展,及時發現并發癥以及時得以處理。

1.2 減少胰腺外分泌

1.2.1 禁食及胃腸減壓 禁食及胃腸減壓使胰腺處于“休息狀態”,可以減少胰腺分泌和炎癥[5],另外可減輕胃腸功能紊亂所引起的嚴重胃潴留和改善腹脹,對于那些嚴重嘔吐或腸梗阻的病人更有緩解作用,也是SAP治療的關鍵措施。

1.2.2 抑酸劑的應用 抑酸劑可以大大降低胃酸對胰腺分泌的刺激,還能預防應激性潰瘍的發生。H2受體阻制劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)是臨床常用的抑酸藥。H2RA常用甲氰咪胍400mg,2次/d靜滴或法莫替丁注射液40mg,2次/d靜滴;PPI常用藥物為奧美拉唑40mg,2次/d。而PPI比H2RA作用強且持久,目前PPI已經被廣泛地應用于臨床并且已經取得良好的效果。

1.2.3 生長抑素[6～7]及其類似物 八肽抑素類似物奧曲肽(善寧)和十四肽生長素(思他寧)是臨床應用最廣的人工生長抑素,它能抑制胰液分泌、保護胰細胞、抑制炎性介質釋放,防止全身炎癥反應綜合征的發生;同時它還可能通過誘導轉化生長因子β1基因表達增強,從而加速胰腺組織的再生和修復。奧曲肽用法:先用100μg靜脈緩慢靜注,以后25～50μg/h持續靜滴,持續3～7d。思他寧用法:先用250μg緩慢靜注,以后250μg/h持續靜滴,持續3～7d。

1.3 抑制胰酶活性

胰酶抑制劑適用于重癥胰腺炎的早期應用,它對胰蛋白酶、緩激酶、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用,可清除自由基及抑制炎癥介質的釋放,改善微循環狀態,減少胰腺炎并發癥的發生,同時具有保護胰腺組織結構及功能免遭破壞的作用,縮短臨床治愈時間。臨床應用的制劑有:烏斯他丁、5-氟尿嘧啶、加貝酯、抑肽酶等。

1.4 抗生素應用

目前,感染已成為80%的SAP病人的死亡原因,無感染的重癥病人死亡率為10%,如感染后不及時治療者,死亡率可達100%。國內研究資料顯示[8],SAP患者3d內死亡率為23.3%,而1周內死亡率為53.3%,因此,早期胰腺以及胰腺周圍組織的感染,被認為是導致SAP患者死亡最重要的獨立因素之一,故預防和治療感染已成為降低SAP死亡率的關鍵。

胰腺感染大多數是由腸道細菌移位所致,必須選用抗腹部感染細菌敏感而且是脂溶性、能透過血胰屏障,在胰液、血液、膽汁及胰組織中游離濃度高的抗生素。通常抗生素的經驗性治療一般為1周,進一步抗感染應根據細菌培養結果選擇抗生素,同時注意過長明間的廣譜抗菌會促使真菌感染。大多數學者認為抗生素應用在2周內是安全的,建議預防性使用抗生素最長時限為2周。臨床上可選用的抗生素如下:喹諾酮類、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類抗生素及甲硝唑或替硝唑等。亞胺培南是目前臨床最常用的碳青霉烯類抗生素,也是療效最佳的抗生素,但其價格昂貴,費用較高;而療效較好,價格又廉的組合為奎諾酮類+甲硝唑。選擇抗生素要注意聯合使用、劑量足夠的原則。

1.5 營養支持

SAP常伴有嚴重的代謝紊亂和胃腸功能損害,恢復胃腸道解剖和功能,并最終恢復經口飲食是一個漫長的過程,營養支持常貫穿SAP的整個病程。近年來,隨著SAP非手術治療的進展,營養支持在SAP治療中的地位越來越重要。而營養支持治療要避免刺激胰腺出現外分泌,目前早期多選用腸道外營養(TPN),一般7～10d,待胃腸蠕動恢復改用經空腸或經口營養。有研究表明,食物分解的產物距幽門愈遠,刺激胰泌素分泌作用愈小[9]。距幽門90cm以上,幾乎不會對胰腺分泌構成影響。因而,早期對SAP進行腸內營養不會加重病情,同時腸內營養能增加腸道的血流量,營養全身的同時也營養腸道,增強腸道的黏膜屏障功能,減少腸道細菌移位,改善腸道吸收和運動功能,提高機體免疫力[10]。有學者提出開展早期腸內營養(early enteral nutrition,EEN)不僅可以促進腸道功能的恢復和營養狀況的維持,還可減少腸源性感染的發生率,對減少SAP時感染性并發癥和病死率具有積極的作用[11]。

2 中藥治療

中藥治療急性胰腺炎療效較好,在禁食狀態下也可應用。巫協寧等[12]將柴芍承氣湯即柴胡、白芍、黃芩、枳實、厚樸及玄明粉各10g、生大黃10g(后下)水煎后經胃管內灌注或直腸內灌注,一方面可以促進胃腸蠕動,增加排便次數,減少胃腸道細菌數量,有助于減少腸道細菌易位所致感染;另一方面可以減輕患者腹脹,促進黃疸消退,緩解患者癥狀。

3 血液過濾及腹腔灌洗

血液過濾使血清炎癥因子水平接近正常,減少全身性炎癥反應的發生[13]。腹腔灌洗可以清除腹腔內的滲出液、多種活性酶、血管活性物質和細菌毒素,有助于緩解休克、腎功衰竭、肺水腫等并發癥。灌洗液中加入抗生素和蛋白酶抑制劑效果更佳;通常用持續灌洗法,1L/h灌洗液,直至灌洗液由淡紅色轉清為止。

4 內鏡治療

早期內鏡干預在膽源性急性胰腺炎患者的應用越來越受到關注。采用電子十二指腸鏡行急診內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流,此法可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄,減少返流入胰管的膽汁,通暢胰液引流,對緩解SAP的病情,尤其對膽源性胰腺炎是非常有效的[14～15]。而且病人痛苦小,安全性高,可重復進行,對大部分高齡及危重病人也能進行。因此,早期逆行膽胰管造影是一項較為安全的治療方法,尤其是重癥膽源性胰腺炎患者可能更適合早期內鏡干預。有學者認為,膽源性SAP壺腹部梗阻的持續時間與其嚴重程度呈正相關,24h內幾乎所有的胰腺病變都是可逆的,達24h最常見胰腺水腫,24～48h最常見出血和脂肪壞死,超過48h為廣泛出血壞死。因此,盡早解除梗阻并引流膽管是治療的關鍵。而對SAP的局部并發癥如胰腺假性囊腫或胰腺膿腫等,可在超聲內鏡引導下進行置管引流術;對于胰腺壞死感染,Seewald[16]等經超聲內鏡進行內鏡下壞死組織清除術,為內鏡治療胰腺感染壞死提供了新的思路。

5 外科治療

目前認為,對胰腺壞死組織尚未發生感染者以非手術治療為妥,90年代中后期提出了“個體化治療”和“延期手術”[17]。SAP目前主要的手術指征是胰腺壞死感染,因此要及時確定胰腺壞死感染的診斷。目前常用的診斷方法是將臨床癥狀與CT增強掃描相結合進行判斷,必要時進行CT或B超引導下細針穿刺細菌學檢查幫助診斷。此外,出血壞死性胰腺炎經內科治療無效,或膽源性胰腺炎無條件行內鏡介入治療,或內鏡介入治療失敗均應手術治療[18～19]。

總之,重癥急性胰腺炎的治療以內科保守治療為主流。早期的逆行膽胰管造影加括約肌切開引流對并發梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎患者是一個損傷小、療效好的方法。對于感染性胰腺壞死,經內鏡下或外科手術進行壞死組織清除術、超聲內鏡下對胰腺假性囊腫或膿腫置管引流術可以改善患者的臨床預后,已被普遍應用于臨床。

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