淺議微創(chuàng)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用

李勝龍

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院腦外科 江蘇 連云港 222023)

腦出血又稱(chēng)腦溢血,是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病前無(wú)先兆癥狀,多在情緒緊張、興奮、排便用力或氣候變化劇烈時(shí)起病突然,往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。腦出血的發(fā)生與高血壓關(guān)系最為密切,高血壓患者發(fā)生腦出血的幾率為30%左右,而腦出血的病人有高血壓者高達(dá)95%之多。腦出血又可分為原發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血兩類(lèi)。高血壓腦出血患者多年齡大的中老年人,患者的最大的相同之處就是全身情況差,現(xiàn)在治療方法微創(chuàng)外科是神經(jīng)外科的發(fā)展方向之一,所以在腦出血的治療方面,實(shí)行微創(chuàng)血腫清除術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。以下為我院收治的100例高血壓腦出血患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例高血壓腦出血患者,男性56例,女性44例,年齡43～72歲,平均61.3歲。病人均有高血壓病史,入院時(shí)血壓23～29/12～17KPa之間。昏迷79例,雙瞳孔不等大者20例,80例有一側(cè)肢體癱瘓。其中78例患者行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),22例患者因高齡或全身情況差,不能耐受,故行YL-1型血腫穿刺針抽吸術(shù)。病情分級(jí)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度21例,Ⅲ度36例,Ⅳ度37例,Ⅴ度6例。血腫量：30～50mL者有25例;50～80mL者有64例;80mL以上者有18例,其中5例達(dá)120mL。出血部位：基底出血者有82例,丘腦出血者有18例,其中有23例破入側(cè)腦室。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：<7h手術(shù)者有47例,7～24h手術(shù)有32例,24～48h手術(shù)有17例,>48h者4例。

1.2 手術(shù)方法

(1)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)：全麻下,在患側(cè)顴弓中點(diǎn)上方作一與側(cè)裂平行的直切口,長(zhǎng)約5cm,分離顳肌,用顱骨鉆鉆開(kāi)顱骨形成一小骨孔,咬除顱骨形成一個(gè)3cm×3cm骨窗,電灼硬腦膜上的動(dòng)脈,“十”型切開(kāi)硬腦膜,于顳中回中部橫行切開(kāi)腦皮質(zhì)約1.5cm,用腦壓板牽開(kāi)腦組織直達(dá)血腫,然后用吸引器清除血腫,并用生理鹽水反復(fù)沖洗。清除血腫時(shí),操作應(yīng)仔細(xì)、輕巧,不可粗暴牽拉或強(qiáng)力吸引,以免引起新的損傷和出血。且必須是在直視下進(jìn)行,切忌盲目抽吸,血腫應(yīng)盡可能徹底清除。待血腫基本清除并徹底止血后,在創(chuàng)腔內(nèi)放置10號(hào)尿管,深度2cm為宜,術(shù)后持續(xù)引流3～4d后拔除引流管,在引流過(guò)程中應(yīng)保持引流管通暢,必要時(shí)可用尿激酶沖洗。如果血腫清除徹底,也可不放引流管。(2)YL-1型血腫穿刺針抽吸術(shù)：局麻下,根據(jù)CT顯示血腫最厚層面,以血腫中心稍偏后處為靶點(diǎn),穿刺入血腫腔抽吸后,保留穿刺針,術(shù)后12h內(nèi)復(fù)查CT,根據(jù)殘留血腫情況應(yīng)用尿激酶引流。

2 結(jié)果

100例中,死亡28例(有12例因昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),延誤搶救時(shí)間,術(shù)后死亡),占22.5%。死于再出血者2例,死于多器官衰竭者23例。術(shù)后生存72例中(生存率77.5%),有17例失隨訪,其中55例經(jīng)1年隨訪,完全或部分恢復(fù)日常生活能力者37例,有意識(shí),但臥床不起者有28例,占22.5%。

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)方法很多,傳統(tǒng)的主要有成型骨瓣開(kāi)顱術(shù)、鉆孔引流注入入尿激酶術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)等4種。本文就其中我們采用的2種微創(chuàng)血腫清除方法,能夠讓患者整體生存率高,療效顯著。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是：(1)由于手術(shù)、簡(jiǎn)單、方便,且不需要特殊或貴重的設(shè)備及器材,在許多基層醫(yī)院均可進(jìn)行手術(shù)。(2)手術(shù)快捷,入院后30min左右即可達(dá)到消除血腫、緊急減壓的目的。(3)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小,開(kāi)顱切口小,失血少,不需輸血,有利于減輕病人負(fù)擔(dān)。(4)對(duì)病人干擾小,不受年齡及血腫深淺的限制,對(duì)心、肺、腎、肝功能不全的病人均適用,尤其是YL-1型穿刺針血腫抽吸術(shù)。(5)小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)在直視下進(jìn)行,血腫清除徹底,且止血效果好,不易再出血;YL-1型穿刺針血腫抽吸術(shù)治療高血壓腦溢血?jiǎng)t具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易行、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)只適宜于基底節(jié)區(qū)及丘腦出血,對(duì)小腦、頂部或枕部、額部出血不宜;而YL-1型穿刺針血腫抽吸術(shù)則不受此限制。

由于急性腦出血壓迫鄰近重要結(jié)構(gòu)引起的功能缺損和顱內(nèi)壓增高,將隨時(shí)間的推移逐漸惡化,如果手術(shù)過(guò)晚不僅喪失大腦機(jī)能恢復(fù)時(shí)機(jī),生命也會(huì)受到威脅。早期手術(shù)不但可阻止腦疝形成,也可以挽救病人生命。本組在7h內(nèi)手術(shù)者37例,有1例死亡;7～48h手術(shù)者49例,死亡13例;超過(guò)48h手術(shù)者有3例死亡。卡方檢驗(yàn)P<0.05,即<7h手術(shù)者死亡率較>7h手術(shù)者有顯著性差異。因此我們主張只要有手術(shù)指征,應(yīng)在發(fā)病7h內(nèi)立即手術(shù)。特別是對(duì)病情發(fā)展快,血腫較大,有腦疝形成者更需盡快手術(shù),以減少病死率及病殘率。對(duì)巨大腦溢血后形成的血腫拒絕急診開(kāi)顱手術(shù)治療或因病人全身情況較差不能耐受全麻及開(kāi)顱手術(shù)的患者,進(jìn)行YL-1型穿刺針血腫抽吸和引流,可作為降低顱內(nèi)壓、緩解顱內(nèi)占位效應(yīng)的一種方法。

本手術(shù)的并發(fā)癥主要表現(xiàn)是預(yù)防再出血。那我們就應(yīng)做到：(1)術(shù)中嚴(yán)密止血,創(chuàng)腔內(nèi)無(wú)出血時(shí)才能開(kāi)顱;(2)術(shù)后控制高血壓,使血壓維持在18～16/9～11KPa之間;(3)術(shù)后應(yīng)用止血藥;(4)有條件者可于內(nèi)放置腦壓測(cè)量器,隨時(shí)觀察腦壓變化,有引流管者注意引流液的變化。

總之,對(duì)于高血壓腦出血病人選擇手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)是影響療效的主要因素之一,應(yīng)加以重視。