甲狀腺手術中喉返神經顯露193例

陳學斌

(三門峽市第三人民醫院普外科 河南三門峽 472500)

現對2000年9月至2009年9月在我科行甲狀腺手術的297例患者行回顧性分析,發現術中顯露喉返神經可有效降低其損傷率,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年9月至2009年9月來我科行甲狀腺手術患者297例,其中男101例,女196例,年齡17～75歲,平均(46.5±6.5)歲。喉返神經顯露組193例,其中甲亢9例,結節性甲狀腺腫123例,甲狀腺腺瘤54例,甲狀腺癌7例;未顯露組104例,其中甲亢7例,結節性甲狀腺腫75例,甲狀腺腺瘤16例,甲狀腺癌4例,甲狀腺炎2例。2組患者一般情況無統計學差異。

1.2 手術方法

根據患者不同情況選擇頸叢麻醉或全麻,顯露組從甲狀腺下極附近開始,暴露甲狀腺后,結扎、切斷甲狀腺下靜脈及懸韌帶,向上掀起腺葉,用手指鈍性分離甲狀腺周圍軟組織,找到并解剖喉返神經主干,再沿其表面分離顯露其各分支,行甲狀腺全切或次全切除術,分離過程中動作要輕柔,切忌盲目鉗夾和切斷。非顯露組常規處理甲狀腺周圍血管及軟組織,顯露甲狀腺下動脈后緊貼腺體分離、結扎及切斷其分支,不解剖顯露喉返神經,保留甲狀腺被膜或部分背側腺體,行甲狀腺全切或次全切除術[1～2]。

1.3 統計學分析

使用SPSS 13.0軟件對數據行統計學處理,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有患者手術順利,術后即開始隨訪。結果發現顯露組術后2～3d,有3例出現聲音嘶啞,損傷率1.55%,給予糖皮質激素并輔以理療,15～80d恢復;非顯露組術后2～3d有3例出現聲音嘶啞,治療后14～120d恢復;1例出現呼吸困難,治療170d恢復,2例術后15～25d出現聲音嘶啞,治療后未恢復,總損傷率5.77%;組間比較χ2=4.086,P=0.043,P＜0.05,顯露組神經損傷率低于非顯露組,差異有統計學意義。

3 討論

甲狀腺喉返神經來自迷走神經,行走于氣管、食管之間的淺溝內,多在甲狀腺下動脈的分支間穿過,支配聲帶的運動。損傷多由手術操作過程中鉗夾或牽拉引起,部分因未正確認識導致切斷或縫扎引起,也可因術后血腫或瘢痕組織壓迫導致,損傷部位多在喉返神經入喉處下方[3]。因喉返神經多在環甲關節側面后方入喉,位置相對固定,為減少損傷,筆者采用甲狀軟骨下角徑路,因喉返神經多在該動脈深面及其分支之間通過,容易找尋,因而也可采用甲狀腺下動脈徑路。筆者認為不顯露時需保留甲狀腺被膜或部分背側腺體,縫扎及鉗夾止血更容易誤傷,且對于甲狀腺癌,難以切除干凈,殘留癌組織也可侵犯神經導致損傷發生[4]。雖然甲狀腺手術過程中顯露神經本身可增加損傷機會,只要正確操作即可降低損傷發生。本研究結果顯示193例顯露喉返神經時,損傷發生率為1.55%,低于非顯露組的5.77%,組間比較差異有統計學意義,提示甲狀腺手術中顯露喉返神經可明顯降低其損傷發生。本研究結果提示顯露組神經損傷與高于文獻報道[3],可能和樣本含量及手術熟練程度有關。

本研究中術后2～3d6例出現暫時性的聲音嘶啞,對癥治療后恢復,考慮術后組織水腫、局部血腫壓迫引起,2例術后15～25d出現聲音嘶啞,治療后未恢復,考慮術中誤切或術后瘢痕粘連導致。筆者認為減少喉返神經損傷,關鍵在于預防[4～6],術前應充準備,熟悉其解剖學特點,以便術中正確辨認、避免損傷,如按常規方法無法尋找到喉返神經時,應考慮到變異的可能[6]。尋找喉返神經時牽拉腺體不能過度,以免神經移位,造成尋找困難甚至損傷。術中操作應輕柔,可靠結扎,避免粗暴分離、盲目鉗夾、結扎或切斷組織,注意保護血管,止血徹底,以免術野出血影響喉返神經的辨認,同時也可減少術后血腫形成。使用電刀時功率應適當,以免熱灼傷發生[6]。術后局部引流,預防積血。做到以上幾點,顯露神經從而達到避免損傷是可行的。

[1]余濟春.甲狀腺手術技巧[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2007,14(6):338～340.

[2]張毅飛.甲狀腺手術中喉返神經的顯露[J].臨床醫學,2009,29(6):21～22.

[3]呂新生,李新營,王志明,等.甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療[J].中華外科雜志,2005,43(5):301～303.

[4]周建平,?？〔?袁建明,等.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防及處理[J].外科理論及實踐,2007,12(4):345～347.

[5]萬玉柱,徐偉.甲狀腺手術中喉返神經損傷的研究進展[J].山東醫藥,2009,49(10):113～114.

[6]趙延峰,楊楠,崔瀓.“喉返神經顯露”在甲狀腺手術中避免神經損傷的作用[J].白求恩軍醫學院學報,2009,7(5):296～297.