急診斷流術(shù)治療脈高壓上消化道出的近期療效觀察

陳禹

(富順縣人民醫(yī)院外一科 四川富順 643200)

門脈高壓上消化道出血量大,內(nèi)科治療效果差,應(yīng)急診手術(shù)止血。回顧分析我院1999年1月至2008年12月期間26例急診斷流術(shù)治療門脈高壓上消化道出血的病例,分析總結(jié)近期治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1999年1月至2008年12月期間,共計(jì)行急診斷流術(shù)治療門脈高壓上消化道出血26例,均為男性;年齡31～40歲1例,41～50歲19例,51～60歲4例,61～70歲1例,71歲以上1例,最小年齡32歲,最大年齡81歲;肝功能Child分級(jí)：B級(jí)19例,C級(jí)7例。

1.2 手術(shù)方法

先行脾切除術(shù),從胃網(wǎng)膜左右血管交界處沿胃大彎離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管,解剖、結(jié)扎脾動(dòng)脈、脾靜脈,切斷脾蒂。離斷脾周粘連及側(cè)支循環(huán),結(jié)扎、切斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶,切除脾臟。再行賁門周圍血管離斷術(shù),沿胃小彎離斷結(jié)扎胃近側(cè)半肝胃韌帶,切斷、結(jié)扎冠狀靜脈胃支、食道支,游離食道下段通常要達(dá)7cm離斷結(jié)扎高位食道支。

1.3 結(jié)果

23例術(shù)后止血,止血率88%;術(shù)后繼續(xù)出血3例,其中1例死亡,2例放棄治療;無肝功能衰竭、肝性腦病發(fā)生;治愈出院23例,治愈率88%。

2 討論

門脈高壓上消化道出血,多為食道下段、胃底靜脈曲張破裂所致,部分為門脈高壓性胃粘膜病變引起,或二者兼而有之。出血量大,病情進(jìn)展快,死亡率高。藥物治療止血效果差,內(nèi)鏡下治療因出血致視野不清嚴(yán)重影響治療效果,介入治療還不普及。因此應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)急診手術(shù)止血[1],手術(shù)治療仍然是治療門脈高壓癥的重要手段[2],傳統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)仍具有重要臨床價(jià)值[3]。

手術(shù)方式主要有斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流分流聯(lián)合術(shù),3種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn),理想術(shù)式應(yīng)該既能有效降低門靜脈壓,又可保證肝血供[2]。就斷流術(shù)而言,切除脾臟可減少門脈系的血流量,離斷賁門周圍血管使肝外循環(huán)中含CO的血流更多地流入肝內(nèi)血管系統(tǒng),引起肝內(nèi)血管系統(tǒng)舒張,更多導(dǎo)致門靜脈壓力增高的遞質(zhì)也流經(jīng)肝臟被降解,這些綜合因素門靜脈壓力降低,緩解門靜脈系統(tǒng)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)[4]。門靜脈血流減少、壓力降低還使肝竇內(nèi)阻力降低,從而降低肝動(dòng)脈阻力,肝動(dòng)脈血流占入肝血流的比例增加[4],且門脈系壓力仍維持較高水平[1],保障了肝臟血流灌注,對(duì)改善肝功能有利。斷流術(shù)既切斷了食道下段和賁門周圍的異常血流通道,又減少了門脈系血流量從而達(dá)到止血目的;切除脾臟和切斷異常血流通道,緩解了門靜脈系高壓,改善了肝臟血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),保障了肝臟血流灌注,有利于改善肝功能,術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)生率低。我院26例急診斷流術(shù)有23例達(dá)到止血目的,沒有發(fā)生肝功能衰竭和肝性腦病,治愈率88%。但斷流術(shù)不能徹底解決門靜脈高壓[5],同時(shí)還切斷了異常血流通道,門脈系淤血更嚴(yán)重,加重門脈高壓性胃粘膜病變[5],是術(shù)后繼續(xù)出血或再出血的主要原因,我院26例中有3例術(shù)后繼續(xù)出血應(yīng)屬此情況。另外,相對(duì)分流術(shù)和斷流分流聯(lián)合術(shù)而言,斷流術(shù)具有手術(shù)操作簡單,手術(shù)時(shí)間短,對(duì)病人打擊小的優(yōu)點(diǎn)。

斷流術(shù)中要注意結(jié)扎高位食道支,于賁門右側(cè)向上游離食道下段約7cm,方能有效結(jié)扎高位食道支,否則不能徹底切斷異常血流通道,達(dá)不到止血目的。

門脈高壓上消化道出血,采取急診斷流術(shù)治療,止血效果確切,術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)生率低,具有手術(shù)操作相對(duì)簡單、對(duì)病人打擊小的優(yōu)點(diǎn)。是治療門脈高壓上消化道出血的有效措施。

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[5]夏穗生.對(duì)門靜脈高壓癥大嘔血外科治療的幾點(diǎn)看法[J].中華肝膽外科雜志,2006,4：217～218.