淺談慢性肝炎的中醫辨證治療

黎衛昌

(廣西壯族自治區靈山縣人民醫院內四科 廣西 靈山 535400)

慢性肝炎分為慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎兩種,屬中醫“黃疸”、“脅痛”、“癥積”等范疇。其主要病機為正虛邪戀,邪毒羈留營血有密切關系。其病變在濕熱邪毒作用下,直接影響肝脾腎和氣血陰陽。病機復雜,始終處于虛實挾雜矛盾中,正虛邪盛是引發病情加重和導致死亡的主要原因。因此慢性肝炎的中醫藥治療,“扶正祛邪”為主要治療原則。黃疸性肝炎治療效果較肯定,在此主要對慢性無黃疸性肝炎治療進行討論,慢性無黃疸性肝炎又可分為無臨床癥狀型和有臨床癥狀型。現分述如下。

1 無臨床癥狀型

許多慢性病毒性肝炎多為隱匿發病,無明顯自覺不適癥狀,僅體檢中檢查發現為病毒性肝炎并肝功能異常。慢性肝炎病變在肝,肝主疏泄,喜條達,惡抑郁。心情抑郁,肝失條達;肝氣不舒,易于阻遏氣機。故治療時重在疏肝理氣,解毒通絡,常用四君子湯加柴胡疏肝散加味:黨參15g,茯苓、白術各10g,柴胡12g,白芍12g,枳殼12g,陳皮9g,香附9g,黃芩、當歸各9g,丹參、赤芍、垂盆草、半邊蓮各15g,甘草6g。

2 有臨床癥狀型

常見癥狀:肝區疼痛,腹脹,納差乏力等,我們根據常見臨床癥狀分為肝脾不和、肝氣犯胃、氣虛血瘀、肝腎陰虛證四個證型來辨證論治。

2.1 肝脾不和型

常見癥狀:脅肋隱痛,心煩內熱,脘腹脹滿,肢體疲乏無力,納差,便溏,舌紅,脈細弦無力。治法:疏肝健脾。方用一貫煎加減:生地黃12g,麥冬9g,當歸12g,枸杞子15g,茯苓、白術、連翹各9g,板藍根20g,麥芽9g。加減:若屬脘腹脹滿疼痛,噯氣嘔惡,舌酸嘈雜者加黃芩9g,枳殼12g,陳皮9g,香附9g,以辛開苦降以和胃降逆;腹脹泄瀉較甚者,加肉蔻9g,白芍9g,薏苡仁20g,以健脾利濕,理氣消脹。

脾主運化,屬土;肝主疏泄,屬木。肝木之生發,有賴于脾土之培養。《金匱要略》指出:見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。故古人云:治肝先治脾。脾喜燥惡濕,濕邪困脾致脾胃虛弱、運化失常,出現脾虛濕困之癥。故治則以疏肝健脾化濕為主,避免濫用苦寒解毒清熱之品損傷脾胃,使脾土流失生發之源受阻,使肝成為無本之木。

2.2 肝氣犯胃型

常見癥狀:胸脘滿悶時痛,兩脅竄痛,食入不化,納差,噯氣吐酸,舌淡苔薄黃,脈弦或儒滑。證屬肝氣犯胃,治法:疏肝和胃。方用四逆散及一貫煎加減:柴胡、白芍、枳實、生地黃、枸杞子各12g,陳皮、半夏、全瓜蔞各10g,茯苓、白術、連翹各9g,板藍根20g,麥芽9g。

肝的疏泄功能與肝體密切相關。肝主疏泄,脾升胃降,肝失疏泄,則氣機不調,肝氣犯胃,可致脾氣不升,胃氣不降,癥見肝氣犯胃或肝脾不和。《血證論·臟腑病機論》云“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴于肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設肝不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證,在所難免”,故治以疏肝和胃。

2.3 氣虛血瘀型

多見于慢性肝炎后期,癥見面色灰暗,可見肝掌或蜘蛛痣,舌質多紫暗,肝或肝脾腫大,苔白厚,脈弦。治法:補氣扶正,活血化瘀。方用自擬強肝方加減:黨參、茯苓、白術、生地黃15g,丹參、赤芍、靈芝各20g,蒲公英、垂盤草各12g。

肝主疏泄,為人體氣血調節的重要器官。肝病極易出現氣血運行失調的癥候。因肝藏血,主疏泄,肝既為血所擾,必致疏泄不利。氣機失調,肝郁氣阻滯,往往出現血滯,氣行則血行,氣滯則血凝,故出現氣虛血瘀癥候。治則補氣扶正,活血化瘀。

2.4 肝腎陰虛證

常見癥狀:面色憔悴,口干乏力,腰膝酸軟,頭暈,目眩,心煩不寐,舌紅少苔,脈弦細。治法:補益肝腎。方用一貫煎加減:生地黃、麥冬、何首烏、當歸12g,熟地、川斷、枸杞子、女貞子各15g。

肝主調節和儲藏血液,濕熱化燥易傷陰,或在治療過程中用藥過于苦寒傷陰,均可導致腎陰虧損。《素問:陰陽應象大論》云“腎生骨髓,髓生肝”,肝腎同源,腎陰虧損,水不涵木,使精不化血,肝失儒養致肝陰不足。故治以柔肝滋陰,補益肝腎。

3 體會

在臨床許多報道中,慢性肝炎治療仍多以清熱解毒通絡為主,而忽視或不重視臨床表現,不能體現中醫整體觀念治療目的,故而療效欠佳。筆者認為,慢性肝炎以正氣虛為主,病位主要在肝、脾、胃、腎。故治療應當以疏肝、滋肝、健脾、和胃、補腎為原則。由于肝藏血,喜條達,肝的疏泄功能正常與否,對于氣機升降出入之間的平衡協調起著重要調節作用,如肝失疏泄,氣機不調,則肝氣郁結、肝脾不和、肝氣犯胃、氣滯血瘀、肝腎陰虛,故補肝血,疏肝理氣,對于肝臟功能的恢復至關重要。脾為后天之本,與胃互為表里,脾主運化,胃主受納,脾升胃降,共同完成水谷的消化、吸收與輸布,慢性肝炎在氣虛的基礎上大多以濕邪為患。濕邪困阻脾胃,脾失健運,胃失和降,常出現消化功能障礙,故治療慢性肝炎時應補氣健脾、利濕,恢復消化功能之目的。腎為后天之本,素有肝腎同源,在五行中肝腎又有木水相生關系。滋腎有利于養肝,慢性肝炎常出現肝陰不足,故滋腎對于慢性肝炎治療有很重要作用。慢性肝炎患者肝區疼痛為常見癥狀,特別是刺痛,多伴有“血瘀”證候[1]。活血化瘀之法在治療慢性肝炎時亦不可忽視。慢性肝炎病機復雜,“正虛邪戀”是其基本矛盾。而正虛在慢性肝炎中表現亦不一樣,或為肝脾不和,或為肝氣犯胃,或為氣虛血瘀,或為肝腎陰虛證。因此,在復雜病機中找出矛盾才是治療慢性肝炎的關鍵。[2]

[1]戴克敏.姜春華治療慢性肝炎的經驗[J].山西中醫,2000,16(4):1～2.

[2]洪廣祥.論慢性肝炎的中醫治療[J].中醫藥通報,2009,8(4):9～10.