97例胸部創傷的臨床診治

關耀武

(駐馬店市中心醫院心胸外科 河南駐馬店 463000)

筆者對2005年1月至2009年6月我院收治的97例胸部外傷患者臨床特點及治療療效進行了回顧性分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胸外傷患者97例,男54例,女43例;年齡9～72歲。受傷原因:交通傷49例,墜落傷21例,擠壓傷14例,銳器傷8例,鈍器傷3例,其他傷2例。

1.2 診斷依據

根據病史、查體,有胸痛、呼吸困難、皮下氣腫、浮動胸壁等,結合胸部X線片及CT、B超、胸腔穿刺等,可明確診斷。

1.3 外傷類型

創傷導致的肋骨骨折和血氣胸最為常見。本組中開放性傷11例,其中肺裂傷3例,心臟銳器傷1例,5例伴單側血氣胸,2例雙側血氣胸。閉合性傷86例,其中22例多發性肋骨骨折,2例出現胸骨骨折,8例伴單側血氣胸,3例雙側血氣胸;62例出現肺挫傷,43例伴骨損傷,8例合并休克,7例伴顱腦傷,5例脾破裂,2例肝破裂,3例腎挫傷,2例小腸破裂。

1.4 治療方法

本組采用保守治療89例,包括肋骨骨折的胸部外固定、胸腔閉式引流、氣管切開、吸痰等,其中胸腔閉式引流59例,氣管切開2例,吸痰5例,7例患者因進行性血胸、嚴重的肺裂傷、刀刺傷、胸腹聯合傷等行急診剖胸探查手術[1]。

2 結果

本組治愈93例,死亡4例,其中1例心臟銳器傷來院時已失血性休克,搶救無效死亡;1例墜落傷合并顱腦傷及肝破裂,來院時已昏迷,搶救無效死亡;2例胸部外傷伴肺裂傷,術后出現嚴重感染后死亡。病死率4.12%。

3 討論

胸部損傷多影響到人體呼吸及循環系統,因而要盡快明確診斷,正確、及時的處理,查清損傷部位,封閉開放傷口,以提高患者治愈率、生存率。但對于嚴重的胸外傷,其首要任務是搶救生命,即ABC原則[1](Airway,breath,Circulation),保持患者呼吸道通暢,呼吸困難者應氣管插管、呼吸機輔助通氣或行氣管切開。如有休克及早抗休克治療。早期診斷及處理是否正確,是否積極治療對搶救能否成功有很大影響。

胸部損傷中肋骨骨折最為常見。對于無反常呼吸的單純肋骨骨折者無需特殊處理。多根、多處肋骨骨折的患者,如出現反常呼吸或縱隔擺動,易導致呼吸循環障礙,骨折斷端的摩擦也可加重患者疼痛,痰不易咳出,易發生肺不張,加重呼吸困難。對單側胸壁軟化筆者多采取胸帶固定包扎，雙側大面積胸壁軟化主張應用呼吸機間歇性正壓通氣[2]。

血氣胸是胸外傷的常見并發癥,胸腔閉式引流是較好的診斷性治療措施,有時具有決定性作用[3]。對出血量大并有活動性出血時則應即刻手術探查,術中根據損傷情況行血管縫扎、大血管修補等處理。

肺挫傷是胸外傷中最常見的肺實質性損傷,多因肺毛細血管破裂,肺間質水腫、肺不張,進而出現肺氣體交換障礙。X線、CT檢查可見肺紋理增多增粗,嚴重者可出現肺大片狀或斑片狀陰影。一旦發現盡早有效鎮痛,及時吸痰,應用呼吸機輔助呼吸,多輸膠體、少輸晶體,及時應用有效抗生素預防感染。嚴重胸外傷后ARDS,多發生在傷后24h內,表現為進行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥。應積極消除肺水腫和肺萎陷,應用PEEP模式行機械通氣是治療主要措施[4],在治療過程中可適當給予皮質激素和利尿劑,以減輕肺水腫[5]。

多發傷往往傷情嚴重,病死率較高,因而在處理原發傷的同時應該注意合并多發傷的處理[2]。對昏迷、意識不清或休克的患者,注意是否合并顱腦傷,有明顯呼吸道分泌物潴留時,應盡早氣管切開或支氣管鏡下吸痰。多發傷中失血性休克是患者傷后早期死亡的主要原因,因而要注意大出血,若患者有重度休克,脈搏摸不到,應考慮到心臟及大血管損傷的可能。此時應在快速補充血容量的同時,立即開胸探查。手術止血是失血性休克治療最有效手段。對胸腹多發傷,應對胸、腹部的損傷進行全面觀察,實施胸、腹腔穿刺或灌洗。治療中應本著搶救為先的原則,區分輕重緩急,治療應首先處理致命傷,果斷及時手術或胸腹探查。

綜上所述,對胸部損傷患者,醫務工作者只有仔細認真分析患者病情,嚴密觀察其病情變化,及時做出正確的處理,才能提高胸部創傷救治成功率。

[1]林鋒,肖家榮,冉鵬,等.326例胸外傷的外科治療及分析[J].貴陽醫學院學報,2010,35(1):83～84.

[2]韓福順,劉金明,孫明陽.胸部外傷207例診治體會[J].臨床合理用藥,2009,2(20):80～81.

[3]王柳.在胸外傷疾病中應用雙管胸腔閉式引流術心得[J].中國醫藥指南,2010,8(4):43～44.

[4]楊軍.胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征15例診療體會[J].醫學信息,2010,23(4):973～974.

[5]吳詩東,陳英.138例胸外傷的手術治療分析[J].中國臨床醫學研究雜志,2007,13(2):157.