產后DIC手術病人的護理搶救體會

王芳

(內江市第三人民醫院手術室 四川內江 641000)

產后彌漫性血管內凝血(DIC)是一種獲得性出血綜合征,先有血液高凝狀態,凝血因子及血小板被大量消耗,繼發纖維蛋白溶解,最后導致低凝狀態而有出血。DIC診斷標準,有下列3項或以上異常者診斷為DIC:(1)血小板<100×109/L或進行性下降。(2)纖維蛋白原<1.5g/L或進行性下降,或>4.0g/L。(3)3P試驗陽性或血漿纖維蛋白(原)降解產物(FDP)>20mg/L。(4)凝血酶原時間(PT)縮短或延長3s以上或動態變化,或激活的部分凝血酶原時間縮短或延長10s以上。(5)優球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原降低。

產后彌漫性血管內凝血(DIC)是產科嚴重的并發癥,死亡率較高[1],因羊水栓塞、胎盤植入等,組織因子大量進入血液循環,誘發DIC。因此及時準確的診斷、有效合理的治療、精心全面的護理,是病人搶救成功的關鍵?，F對我院2004年至2008年產科2例DIC繼發多系統器官功能衰竭(MSOF)手術患者成功搶救護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者A某某臨床于2004年4月入院,女性,36歲。診斷:G5P2剖宮產術后胎盤植入、失血性休克、DIC、自發性氣胸、肺部感染?；颊連某某于2008年1月入院,女性,34歲。診斷:6個月孕自行藥物引產產后出血、胎盤植入、瘢痕子宮、子宮不全破裂、失血性休克、DIC。2例患者都是經產婦,曾多次妊娠,做過剖宮產手術,瘢痕子宮。DIC主要表現為出血性休克、栓塞、溶血,大出血。患者呈現胎盤娩出不完全,部分植入子宮內壁,子宮收縮不好,陰道大量流血,腹壁切口滲血,病情惡化,血壓呈休克血壓,意識不清,呼之不應,腹部膨隆,腹腔穿刺能抽出血性液體。

2 及時準確的診斷、有效合理的治療、精心全面的理護,是產后彌漫性血管內凝血(DIC)病人搶救成功與否的關鍵,搶救與護理流程討論如下

(1)積極防治休克,維持有效循環血量。應快速補液;緊急交叉配血,按醫囑盡快輸血;作中心靜脈穿刺以監測中心靜脈壓及指導快速輸液輸血。

(2)經快速擴容及正確的產科處理(及時清除殘留胎盤組織,應用宮縮劑與止血劑),患者病情仍舊進一步惡化,必須緊急行術前準備(心電圖、血常規、導尿、血凝常規等)。在全麻氣管插管下行子宮次全切除術。

(3)床旁多參監護,加強病情觀察,監測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度。觀察患者的意識變化及瞳孔的改變。監測中心靜脈壓及平均動脈壓,動態監測血糖、血常規、血氣分析、血小板、血紅蛋白濃度、血細胞比容、全血細胞計凝血功能指標、血尿素氮、肌酐及肝功能參數。綜合全面評估患者病情的動態變化,以指導相應的急救與治療、護理措施。

(4)手術結束后改麻醉機控制呼吸為呼吸機正壓控制呼吸,改善呼吸道通氣,糾正低氧血癥。按使用呼吸機的護理常規進行護理,注意預防呼吸道感染與使用呼吸機相關并發癥[3]的發生。

(5)糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失常,遵醫囑輸平衡鹽溶液、代血漿、5%碳酸氫鈉溶液,有顱內高壓征者靜脈快速輸入甘露醇脫水劑,注意嚴格監測血壓的變化。

(6)嚴格記錄出入液量。遵醫囑行保留導尿,觀察每小時尿量,如尿量不足每小時30mL,應及時報告醫生,分析原因,必要時遵醫囑靜脈注射速尿20mg,因有效循環血量不足者在中心靜脈監測下,繼續擴容治療,如因腎臟本身功能障礙所致,及早行透析治療,以維持水、電解質和酸堿平衡,保持內環境的穩定,恢復腎臟功能。

(7)及時控制感染、遵醫囑輸抗菌素,有必要時作培養及藥敏試驗,以指導合理用藥,選用敏感抗菌素,防止二重感染。減少有創性操作,嚴格無菌技術,防止交叉感染。按護理常規加強留置尿管的護理,必要時行膀胱沖洗,防止尿路感染。加強口腔護理、皮膚護理、定時翻身拍背。保持血漿引流管的通暢,妥善固定,觀察并記錄引流量。按引流管的護理常規進行護理。尤其注意中心靜脈、動脈穿刺點的護理,防止切口感染。

(8)抗凝治療、抗纖溶治療。根據病情變化遵醫囑行抗凝或抗纖溶治療,加強藥物療效及不良反應的觀察。補充血小板和凝血因子,在高凝狀態,需與肝素治療同時進行;如已處于低凝狀態,可單獨補充。

(9)產婦要注意保暖,保持衣服、被褥的干燥和柔軟,及時更換潮濕的衣物,避免局部皮膚長期受壓而破損,護理動作要輕柔。血壓計袖帶不能長期固定在同一部位監測血壓,要輪流更換測壓部位,并在測完血壓后放松袖帶,以防止淤血斑形成。

(10)術后護理包括如下:專人24h護理,保持呼吸道通暢,防止窒息;每15～30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次,并詳細記錄;腹部壓沙袋12h,觀察腹部引流管是否通暢,引流液的顏色,腹部切口有無滲血、滲液,敷料是否清潔;給予持續高流量吸氧,以增加血氧濃度;為了保障病人的營養供應,不能進食者遵醫囑給予鼻飼與深靜脈高營養,以增強體質,促進康復;作好心理護理,與患者家屬多溝通,與醫護人員一道共同鼓勵病人加強信心,消除恐懼、緊張心理,耐心向其解釋病情經過和治療情況,以取得其密切配合,促進康復。2例產后彌漫性血管內凝血(DIC)患者經過我院及時準確的診斷、有效合理的治療、精心全面的護理,臨床痊愈出院。

3 討論

產后DIC繼發多系統器官功能衰竭(MSOF)是產科危急重癥,能否搶救成功標志著一個科室及醫院的醫療護理水平的高低。及時準確的診斷、有效合理的治療、精心全面的理護,是病人搶救成功與否的關鍵,現對此類病人搶救過程中的護理流程與方法討論如下:(1)精湛的技術,系統的專業技術知識,以及良好的心理素質,是護理人員在搶救過程中臨危不亂、處事冷靜果斷的保證。(2)規范的搶救護理流程,精湛的操作技能是確保治療效果的關鍵。(3)嚴格的物資藥品管理,查對與交接班制度以及熟悉所有搶救藥物的藥理作用、用藥劑量、濃度、給藥途徑與不良反應以及注意事項等也是護理人員必須具備的素質。(4)與患者家屬及時有效的溝通,共同鼓勵患者消除緊張恐懼心理,樹立戰勝疾病的信心同樣重要。(5)護士還需要了解和掌握相應的實驗室檢查參數的正常值和臨床意義,為及早的診斷治療、搶救護理提供第一手資料。

[1]肖兵,熊慶.產后出血診斷進展[J].實用婦產科雜志,2010:2～4.

[2]林治瑾.多系統器官功能衰竭[J].臨床外科學,1994:186～190.

[3]何佳莉,張立佳,候艷芳.成人危重呼吸道阻塞的急救護理[J].國際護理學雜志,2010:87～88.