經尿道前列腺電切除術治療良性前列腺增生160例臨床體會

呂紹勛 徐雪花

(河南省項城市計劃生育服務站外科 河南 項城 466200)

經尿道前列腺電切除術治療良性前列腺增生160例臨床體會

呂紹勛 徐雪花

(河南省項城市計劃生育服務站外科 河南 項城 466200)

目的 探討經尿道前列腺電切除術治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia BPH)的療效。方法 對不宜開放手術合并全身其他臟器疾病的良性前列腺增生患者,給予經尿道前列腺電切除術,經術前、術后國際前列腺癥狀評分(IPSS),尿流率峰值(Qmax)和生活質量評分(QOL),觀察治療效果。結果 除12例發生TURS,6例暫時性尿失禁、2例尿路感染、3例尿道狹窄、1例尿道出血外,其它136例均無并發癥發生。本組病例經術后1～2年隨訪觀察,各項觀測指標明顯好轉,臨床癥狀明顯改善,效果良好。結論 經尿道前列腺電切除術治療BPH療效滿意、并發癥少、安全性高、住院時間短、費用低,值得基層推廣。

良性前列腺增生(BPH) 經尿道前列腺電切術

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性疾病的最常見的一種良性疾病[1],經尿道前列腺電切術(TURP)仍是治療該疾病的“金標準”[2]。2005年3月至2008年12月我們對160例良性前列腺增生患者,均給予經尿道前列腺電切除手術治療,取得較好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組160例,年齡56～88歲,平均68.5歲,病程3～20年,80歲以上占5%,70～79歲占30%,60～69歲占35%,56～59歲占30%,臨床上主要表現為進行性排尿困難、尿潴留。60%的患者伴有不同程度的內科疾患,分別為高血壓、冠心病、慢支、腎功能障礙、糖尿病等。術前常規行直腸指診、B超測殘余尿、PSA測定、X線胸片、心電圖、血糖、前列腺重量測定(上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05),重量為58～112g,平均66.2g;術前最大尿流率(7.2±2.6)mL/s,國際前列腺癥狀評分(IPSS)(25.2±4.8)分;生活質量評分(QOL)(4.8±1.2);前列腺增生分度標準以膀胱頸部至精阜的距離計算:I度者占45%,Ⅱ度者占43%,Ⅲ度者占12%。

1.2 手術方法

取截石位,連續硬外或全身麻醉。應用storz電切鏡,沖洗液為甘露醇或5%的葡萄糖液,壓力為50～80mmH2O,連續低壓沖洗,流量為100～200mL/s[3]。術前常規觀察前列腺增生情況,手術全過程始終以精阜和膀胱頸作為解剖標志,原則上切至前列腺包膜層。對高危患者,采取前列腺部分切除,即切除造成梗阻的前列腺中葉或突入尿道的兩側葉,使形成較寬暢的通道。其方法為:先于6點處從膀胱頸至精阜切取一條縱行標志溝,切除深度以近外科包膜為標記。再于12點處切除另一條縱行標志溝,達到包膜將腺體分隔成兩葉。然后,從1點處順時針方向沿包膜在包膜與腺體間切出縱溝達到接近6點處,前達精阜,后達膀胱頸,切取前列腺中部組織;然后從11點處逆時針方向同樣在包膜與腺體間切出縱溝達到接近6點處,將兩側葉分隔孤立,使兩側葉成為只在近6點處與前列腺包膜相連;用電切環采取推切方法將隔離的兩側葉分別逐塊切除。側葉切除完畢后,修整切除前列腺尖部,這一步驟非常重要,應小心操作,切除不足時會影響手術效果,切除過多時則有損傷外括約肌的可能,進而引起尿失禁的危險。從12點位置開始切割,以精阜為主要標志物,仔細切除精阜周圍的前列腺組織。TURP切割完畢后,用ELLIK排空器吸出切除的組織塊。同時應仔細檢查所有切面,對動脈出血應作準確可靠的電凝止血。無活動性出血后,檢查膀胱三角區、輸尿管開口有無損傷,組織塊有無殘留,前列腺窩內壁切除區是否平滑,觀察外括約肌功能狀態是否正常。無異常者尿道內置F18～22Foley氏三腔氣囊導尿管,氣囊內注入鹽水20～30mL,術畢。術后常規護理,持續沖洗,抗生素應用,術后3～5d拔除導管。

2 結果

本組電切時間40～130min,平均60min,切除前列腺組織20～60g不等,術中輸血300～600mL。160例BPH患者中,術后1～6h內出現TURS12例(經對癥處理后痊愈),暫時性尿失禁6例(經對癥處理后痊愈),尿路感染2例(經抗生素治療后痊愈),尿道狹窄3例(經鏡下內切除術后痊愈),1例出現尿道出血(經對癥處理后痊愈),其他136例患者術后無不良反應。經1～2年臨床隨訪,本組患者臨床癥狀均明顯改善,IPSS術前(25.2±4.8)分、術后(6.4±3.2)分;Qmax術前(7.2±2.6)mL/s、術后(20.5±3.8)mL/s;生活質量評分(QOL)術前(4.8±1.2)、術后(1.1±1.1)。2年內隨訪無一例復發,無死亡病例。

3 討論

3.1 TURP治療BPH積累了豐富的臨床經驗,被認定為外科治療BPH的“金標準”

它能有效解除梗阻,與開放手術比較,具有安全性強、創傷小、并發癥少等優點。相對于目前推行的銩激光與綠激光等,費用低,更適合于基層醫院推廣,使手術死亡率從20世紀60年代的2.5%下降到80年代的0.2‰[4],但TURP仍有術中出血、TURS、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙等并發癥的發生,部分患者尚需再次進行手術[5],我們認為主要與術前治療選擇不當,術者操作不熟練,增生腺體切除不完全有關。因此,適當選擇病例、徹底切除增生腺體、積極防治并發癥是確保TURP療效和避免再手術的關鍵環節。

3.2 加強術前準備,篩選適當病例

術前常規直腸指診,前列腺BUS、殘余尿測定,PSA測定、Qmax測定,IPSS評分、QOL評分,正確評估前列腺大小,了解尿路梗阻情況至關重要,在開展初期應將TURP的適應證嚴格限制于Ⅰ～Ⅱ度患者。

3.3 熟練掌握電切技術,準確定位電切部位以及電切除術深度

一般先行6點電切,該部位是對排尿影響最明顯的部位,切除膀胱頸部與精阜之間的增生前列腺組織直達包膜,再分切兩側葉,最后行前列腺部切除,電切要適度,結構要清楚,小片狀切除。禁忌組織辨認不清而盲目實施電切,切勿損傷外括約肌。電切通道要平整、寬松,要求術后將前列腺鏡鞘退至精阜處能窺見膀胱頸口。本組160例BPH患者均給予上述手術方法,效果良好。

3.4 影響療效的主要因素

對于年齡偏輕,身體耐受情況較好的患者,則要求切除要徹底,以達遠期效果。對于高危年齡患者,以切除部分腺體,解除梗阻,改善生活質量為目的[6],術者在術中準確辨認精阜、前列腺外科包膜、前列腺包膜、靜脈等組織結構是手術成功的關鍵。在許多有關TURP的文獻中把“外科包膜”這個手術界限描述為“交叉狀的白色纖維”或“粗纖維結構”或所謂的“粗網織樣結構”。但也有少數文獻認為外科包膜在內窺鏡下與解剖學包膜無法區別;認為TURP切至見纖維束網狀結構時,表示已切透外科包膜。在TURP術中準確判定和辨認前列腺外科包膜,才能徹底切除增生的腺體,防止出血和TURS的發生[7]。

3.5 預防并發癥

(1)TURS TURS為TURP中最嚴重的并發癥[8],處理不及時常可致死。有報道TURS發生率為2%～29%,病死率為0.6%～1.6%,我院發生率為7.5%,無死亡病人。TURS主要表現為低血壓,少數人還有惡心、嘔吐、胸悶、煩燥、頭暈等癥狀,目前發生原因尚不十分清楚。回顧我院12例TURS患者,發現這些病例與術者手術熟練程度不夠,手術時間較長,切破了前列腺包膜,前列腺切除面深淺不一,出血較多,止血時間長,灌洗液量增加等因素有關。因此,只要手術時間較長,灌洗液量較大,切除前列腺創面不太滿意,常規在手術結束前半小時靜滴高濃度鈉鹽,為預防TURS的發生具有重大的意義[9]。(2)術后出血。出血部位常在膀胱頸部5～7點處,預防措施為采取邊切邊電凝止血的辦法,最多切2～3刀就要止血,應避免先切后止血的辦法。除了大的血管出血要止血外,小血管出血也要嚴密止血,以引出液為微紅色(似洗肉水樣)為標準而結束手術,我院共發生1例術后出血,經臨床觀察,對癥處理后痊愈。(3)術后尿失禁。我院發生率不高,尿失禁是最為棘手的并發癥,是術中損傷外括約肌的后果。因此手術時精阜應給予保留,兩側前列腺尖部組織不要切的過多或超過精阜。輕度尿失禁患者做括約肌功能鍛煉,口服麻黃素片等藥物均能治愈,嚴重尿失禁者使用尿道夾治療。(4)術后繼發感染。有尿頻、尿急、尿痛等癥狀,同時可伴有畏寒、發熱、急性精索睪丸炎,給予抗生素治療均能治愈。我院發生術后感染2例,經抗生素治療后痊愈。(5)尿道狹窄。大部分為尿道外口狹窄,我院本組病例發生率為1.9%,均是因為感染所致,因此術前術后應用抗生素是預防尿道狹窄的有效措施。對于尿道狹窄的處理,我們認為根據狹窄的部位作相應的處理,可在鏡下行狹窄部內切除術治療。

我們對160例BPH患者實施TURP手術治療,通過臨床觀察,我們認為:TURP切除組織多、去除組織快、療效確切、嚴重并發癥發生率低。相對傳統手術相比,患者手術時間短、術后置管時間及術后住院天數均大大縮短,是目前治療BPH患者的良好選擇。

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1674-0742(2010)09(a)-0047-02

2010-05-05