白內障膨脹期繼發青光眼的手術療效觀察

劉旋

(河南省南陽市眼科醫院 河南南陽 473000)

白內障膨脹期繼發青光眼較常見。由于晶狀體體積增大,前后徑變厚,推虹膜向前使前房變淺,瞳孔阻帶,房角關閉,引起青光眼。部分患者就診及時,高眼壓持續時間短,尚未造成房角粘連,經藥物治療后,房角重新開放,正常房水循環建立,眼壓恢復正常,這類病例可以單純行白內障人工晶狀體手術治療。而高眼壓持續時間長,已經造成房角廣泛粘連,瞳孔括約肌損傷者,則藥物治療難以奏效,必須行青光眼白內障聯合手術治療。2006年6月至2008年12月我們對白內障膨脹期繼發青光眼的42例(42眼)進行了手術治療,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例(42眼)中,男10例,女32例。年齡56～88歲,平均76歲。右眼27例,左 眼15例 。術 前 視 力 :光 感 日 眼,手 動 /10cm10眼,手 動 /20cm21眼。發作時到就診7h～14d。術前眼壓最高者為59.14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術前滴2%匹羅卡品滴眼液,眼壓降至正常者3眼。局部滴2%匹羅卡品、0.5%噻嗎心安、口服醋氮酰胺、靜脈滴注20%甘露醇,眼壓降至正常者21眼。藥物治療后眼壓仍高于正常者18眼,其中59.14mmHg3眼,41.38mmHg4眼,31.61mmHg2眼,24.34mmHg4眼,22.38mmHg5眼,根據術前眼壓水平及房角開放程度,5眼行單純性白內障人工晶狀體手術,34眼行青光眼、白內障及人工晶狀體植入聯合手術,另3眼僅行青光眼白內障聯合手術未植入人工晶狀體。

1.2 術前準備

術前積極用藥物降眼壓治療,根據病程長短,采用單純局部或全身聯合用降眼壓藥物治療,盡可能將眼壓控制在正常或較低的水平。

1.3 手術方法

采用3種不完全相同的手術方法。對于手術前用局部滴用降眼壓藥物后眼壓正常房角開放的5眼行小切口白內障囊外摘出人工晶狀體植入術,具體方法同一般小切口白內障手術,對于高眼壓持續時間長,降眼壓藥物聯合治療后眼壓正常或仍高于正常的34眼行小切口白內障囊外摘出聯合小梁切除術,同時一期植入人工晶狀體;另3眼未植入人工晶狀體。具體方法:球后麻醉,于上方作以穹窿為基底的結膜瓣,作上直肌牽引縫線,于角膜緣后2.5mm切開鞏膜板層,長約4mm向前梯形分離達透明角膜內1mm處,鞏膜瓣下置濃度為0.3mg/mL絲裂霉素C棉片5min,生理鹽水徹底沖洗。于12點位角膜層前緣穿刺入前房,注入黏彈劑。環形撕囊或截囊。擴大內口。水分離。用圈匙娩出晶狀體核,沖洗及注吸皮質,注入黏彈劑。植入后房型人工晶狀體于囊袋內。沖洗出黏彈劑。于12點位切除2mm×3mm角鞏膜條帶。卡米可林縮瞳。前房成形,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,縫合結膜瓣,結膜下注射地塞米松3mg、妥布霉素2萬U。

2 結果

2.1 視力

42眼視力均有明顯提高。術后矯正視力≤0.05者5眼(11.91%);0.06～0.2者8眼(19.05%);0.3～0.6者24眼(57.14%);0.8～1.0者5眼(11.91%)。

2.2 眼壓

42眼中有40眼壓正常。另2眼術后眼壓仍高于正常,經行睫狀體冷凍術,眼壓正常。

2.3 并發癥

術中后囊破裂、玻璃體脫出6眼;術后人工晶狀體表面纖維膜形成9眼;瞳孔散大21眼;后發障19眼。

3 討論

3.1 手術方法與眼壓、房角的關系

白內障膨脹期繼發青光眼,應屬急性繼發性閉角型青光眼,由于晶狀體自身膨脹,體積增大,前后徑增厚,推虹膜向前使前房變淺,瞳孔阻滯,進而導致房角關閉,引起高血壓[1]如果高眼壓持續時間短,單用縮瞳劑或聯合應用降眼壓治療后,眼壓能迅速降至正常,前房角重新開放,此類患者只需行白內障手術即可;而眼壓持續升高,病情較久,藥物治療效果不佳,房角持續關閉的病例,必須行白內障摘出聯合抗青光眼手術,僅行白內障摘出則術后難以控制眼壓于正常水平[2]。本組中僅行白內障手術5眼,聯合抗青光眼手術者37眼,此42眼中術后40眼眼壓控制于正常,2眼術后眼壓仍高于正常,加用抗青光眼藥物治療仍控制不滿意,后行睫狀體冷凍術,術后眼壓正常。聯合濾過術的37眼術中均應用絲裂霉素C,濃度為0.3mg/mL,時間是5min。術后濾過泡24眼為彌散型,11眼為微小囊狀型,2眼為囊狀包裹性。膨脹期白內障繼發青光眼,術后炎癥反應重,容易造成濾過泡瘢痕化,為了有利于功能性濾過泡的形成,術中應用絲裂霉素C,十分必要。

3.2 并發癥

3.2.1 術中后囊破裂玻璃體脫出 白內障膨脹期繼發青光眼由于術前眼壓較難用藥物控制于正常。高眼壓狀態下手術更容易造成后囊破裂及玻璃體脫出。本組有6眼術中發生后囊破裂玻璃體脫出,后囊破裂的發生率為14.29%,明顯高于通常白內障手術的后囊破裂率。因此術前綜合性藥物降眼壓治療,盡可能控制眼壓于較低水平對于減少術中后囊破裂的發生非常重要。也有報道手術前行YAG激光行虹膜切除術以解除瞳孔阻滯可以較大程度地降低眼壓[3]。

3.2.2 術后人工晶狀體表面纖維膜形成 白內障膨脹期繼發青光眼類似閉角型青光眼的急性發作,眼部充血較重,高眼壓持續時間較久,術后反應更重,更易出現人工晶狀體表面纖維膜形成。本組術后9眼出現較嚴重的葡萄膜炎反應,在瞳孔區人工晶狀體表面形成纖維膜。采取散瞳,頻繁滴皮質類固醇滴眼液,結膜下注射地塞米松及5～FU,最終纖維膜吸收。

3.2.3 術后瞳孔散大、畏光 本組21眼術后出現程度不等的瞳孔散大,對光反應遲鈍甚至消失,出現畏光癥狀。這是由于術前持續性高眼壓未能及時緩解,造成瞳孔括約肌的損傷甚至麻痹,以至術后瞳孔散大,畏光,提示及時就診,盡早手術是重要的預防措施。

3.2.4 后發性白內障 術后19眼出現后發性白內障,其中10眼明顯影響視力,術后3個月行YAG激光后囊切開術,視力均提高。

3.3 影響術后視力的主要因素

術后眼底檢查發現7眼C/D≥0.6,視神經萎縮。均為術前高眼壓用藥物不能控制而持續較久者。目前認為青光眼性視神經損害是眼壓增高的結果,高眼壓是損害功能的直接原因,而持續性的高眼壓可以造成視神經和視網膜的不可逆性損害[4],眼壓越高,持續時間越長,視功能損害也越嚴重。因此,對于白內障膨脹期繼發青光眼的病例,一經確診,應立即應用降眼壓藥物治療,觀察24h,不論眼壓控制與否,都應盡早手術治療,以避免持續性高眼壓所造成的不可逆視功能損害的發生。

[1]Tomey KF,Rajhi AA.Nd:YAG laser iridotomy in the initial mangement mangement of phaecomorphic glaucome[J].Ophthalmology,1992,99(5):660～665.

[2]楊鈞.現代眼科手冊[M].北京:人民衛生出版社,1993:441.

[3]蔣愛民,降麗娟.膨脹期白內障繼發青光眼的療效[J].中華眼科雜志,2000,36(4):306.

[4]徐巖,梁樹今,李麗艷.高眼壓對貓視神經和篩板結構的影響[J].中華眼科雜志,1998,24(5):287.