醫院耐藥細菌感染與臨床抗生素的合理應用

閆君

(河南省周口市中心醫院檢驗科 河南周口 466000)

1 藥敏試驗的目的

指導臨床合理用藥:對于臨床分離株不能預測其敏感性或者已用藥物療效不好需要更換藥物時,需要進行藥敏試驗。 耐藥性的監測:了解該醫院和地區的常見病原菌及其耐藥性并進行統計學分析,向臨床提供報告,以指導經驗用藥,減少耐藥菌株的流行。 流行病學調查:有助于及時發現醫院獲得性感染,控制和預防多重耐藥菌株在醫院內的流行。

2 藥敏試驗在國內外的現狀

隨著抗生素特別是廣譜抗生素的廣泛使用,細菌的耐藥性也日趨嚴重。青霉素首次應用于抗感染治療時,還沒有發現耐藥菌株,療效極為滿意。而第三代頭孢類自1981年開始使用的4年后即發現耐藥菌株。各種耐藥機制和多重耐藥菌株不斷被發現并能夠在不同細菌之間傳播,增加了臨床治療的難度,已經引起全球臨床的關注,要求合理使用抗生素并防止抗生素濫用的呼聲日益高漲。發達國家已經普遍使用自動化系統進行藥敏試驗,并取得顯著成績。

3 抗生素類藥物的耐藥因素

抗生素耐藥性的產生是由于抗生素,微生物和他們所處的環境相互作用的結果。一般認為環境介導的耐藥是由于環境中的物理和化學因素直接改變了抗生素對微生物的作用或改變了微生物對抗生素的正常生理反應而引起的。微生物介導的耐藥是指耐藥是由于微生物的遺傳物質改變所致,體外敏感性測定方法所監測的正是這種耐藥類型。微生物介導的耐藥有兩種類型先天性和獲得性耐藥。先天型耐藥是由于微生物的正常遺傳,結構和生理狀態改變所致的耐藥;獲得性的耐藥是抗生素的耐藥是由于細胞外遺傳物質組成的改變引起了生理和結構的改變而導致的。

下面介紹幾種重要抗菌藥物耐藥性的特殊表型。

3.1 高水平耐慶大霉素的腸球菌(HLAR)

對于全身性腸球菌感染,如心內膜炎,需要兩類抗菌藥物協同作用發揮殺菌效能。一類為作用于細胞壁的抗菌藥物(β-內酰胺類如氨芐西林,青霉素或糖肽類如萬古霉素敏感株)另一種高水平氨基糖苷類藥物—慶大霉素(稀釋法500ug/mL,紙片擴散法120ug/片)和鏈霉素(瓊脂稀釋法2000ug/mL,肉湯稀釋法1000ug/mL,紙片擴散法300ug/片)。這兩種藥物在體內可以發揮對于腸球菌的協同作用。但是如果腸球菌對慶大霉素或鏈霉素呈現高水平的耐藥,聯合用藥的治療效果不好。建議臨床醫生在決定治療方案時參考高水平耐藥試驗的結果。萬古霉素是高耐腸球菌的首選用藥。

3.2 耐萬古霉素的腸球菌(VRE)

腸球菌為醫院感染的重要病原菌,在需氧性革蘭氏陽性球菌中,僅次于葡萄球菌。腸球菌不僅可引起尿路感染,皮膚軟組織感染,還可引起危及生命的腹腔感染,敗血癥,心內膜炎和腦膜炎。雖然萬古霉素用于腸球菌治療時間不長,臨床已經發現耐藥菌株。有VanA,VanB,VanC三種耐藥機制。VanA和VanB為誘導型,具有傳播性,是院內感染的主要監控對象;VanC型為天然耐藥菌株。特別是多重耐藥和耐萬古霉素腸球菌給臨床治療帶來了級大的困難。

3.3 耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)

肺炎鏈球菌是兒童和成人社區獲得性肺炎的重要病原菌,同時也是引起中耳炎,鼻竇炎,腦膜炎病原菌。長期以來青霉素等β-內酰胺類抗生素是治療肺炎鏈球菌感染的首選抗生素,但近年來,耐青霉素肺炎鏈球菌逐年增多,亞洲地區耐藥情況尤為嚴重,引起了臨床廣泛關注。1964年Hansman等報道了第一株來自巴布亞新幾內亞青霉素不敏感肺炎鏈球菌臨床分離株,20世紀70年代,奧大利亞和巴布亞新幾內亞PRSP逐漸增加。20世紀80年代青霉素不敏感肺炎鏈球菌青霉素耐藥在一些國家,如西班牙,匈牙利迅速上升。進入20世紀90年代,世界各地有關青霉素耐藥肺炎鏈球菌流行的研究報道明顯增加。肺炎鏈球菌耐藥機制通過青霉素結合蛋白(PBP)改變而產生的,一種或多種PBP逐步突變,改變了細胞壁上相應高分子量青霉素結合蛋白結構,與青霉素的親和力降低和(或)結合抗生素分子的數量減少,產生不同程度的耐藥。肺炎鏈球菌對苯唑西林的抑菌環≥20mm的菌株對青霉素敏感(MIC≤0.06ug/mL),并經臨床證實對氨芐西林,阿莫西林,阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦,頭孢克洛,頭孢地尼,頭孢吡肟,頭孢他美,頭孢克肟,頭孢噻肟,頭孢丙烯,頭孢布烯,頭孢曲松,頭孢呋辛,頭孢泊肟,頭孢唑肟,厄他培南,亞胺培南,氯碳頭孢和美洛培南敏感,所以不須要再測定這些藥。苯唑西林的抑菌環≤19的菌株應當測定青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松或美洛培南的MIC,因為抑菌環≤19,可以發生在青霉素耐藥,中介或敏感,某些菌株中,不能僅僅根據苯唑西林的抑菌環≤19,就報告對青霉素耐藥或中介。

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