23例慢性肺源性心臟病護理研究

王敏慶

(廣西河池市人民醫院內三科 廣西 河池 547000)

慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)是由于肺、胸廓或肺血管慢性病變所致的肺循環阻力增加、肺動脈高壓,進而右心室增大及右心衰竭的心臟病。寒冷潮濕地區發病率高,農村比城市高,吸煙者較不吸煙者高。患病年齡多在40歲以上,并隨年齡增長而增高。2008年3月至2010年3月,我們觀察護理了23例肺心病患者,效果滿意,報道如下。

1 臨床資料

本組肺心病患者23例,男15例,女8例,年齡48～80歲,平均61歲。入選病例均具有慢性支氣管炎,肺氣腫病史,伴有右心室增大及右心功能不全。所有病例均符合1977年我國修訂的“慢性肺心病診斷標準”。入院后給予吸氧、解痙平喘化痰、擴血管及抗生素治療,同時糾正酸堿平衡和電解質紊亂等治療護理措施。

2 臨床表現與治療原則

2.1 臨床表現

2.1.1 功能代償期 主要表現為呼吸道癥狀,患者常有慢性咳嗽、咳痰和喘息,活動時常有呼吸困難及胸悶、心悸。冬春季節或并發呼吸道感染時癥狀加重。

2.1.2 功能失代償期 呼吸衰竭:常有頭痛、心慌、乏力、煩躁不安,夜間為甚,嚴重時可出現晝夜顛倒、反應遲鈍、嗜睡、癲癎樣抽搐甚至昏迷等肺性腦病表現。動脈血氣分析示低氧血癥或伴有高碳酸血癥。心力衰竭:心力衰竭往往發生在呼吸衰竭的基礎上,以右心衰竭為主。患者表現為氣急、紫紺、心悸、尿少、上腹脹滿。體檢可見頸靜脈怒張、劍突下有明顯心尖搏動,心律失常,肝大壓痛,肝頸回流征陽性,面部及下肢呈凹陷性水腫。

2.1.3 并發癥 肺性腦病、酸堿平衡失調和電解質紊亂、心律失常、休克、上消化道出血、急性功能性腎功能衰竭及彌散性血管內凝血。

2.2 輔助檢查

(1)血液檢查:紅細胞和血紅蛋白可升高,血粘度可增加,感染時白細胞總數及中性粒細胞數增加。可有肝、腎功能異常及電解質紊亂。

(2)動脈血氣分析:可有低氧血癥及高碳酸血癥。

(3)心電圖檢查:示右心室肥厚和右心房擴張。

(4)胸部X線檢查:除肺、胸基礎疾患的X線征象外,尚有肺動脈高壓和右心肥大的征象,如右下肺動脈干擴張,肺動脈段凸出。

2.3 治療原則

2.3.1 控制感染 根據臨床表現,結合痰標本細菌學檢查結果,給予有效抗生素。抗生素應用原則是:早期、聯合、敏感、靜脈及長程。

2.3.2 保持呼吸道通暢 給予祛痰及解痙平喘藥物,以擴張支氣管及排除氣道痰液。痰多粘稠嚴重阻塞支氣管者,可用纖維支氣管鏡經鼻進入呼吸道行分泌物沖洗治療,效果最佳。

2.3.3 氧療 可有效緩解低氧血癥,Ⅱ型呼吸衰竭者應低流量持續吸氧。

2.3.4 增加通氣 高碳酸血癥患者的治療在于增加通氣,可給予可拉明等呼吸興奮劑。病情危重者,必要時應氣管插管機械通氣治療。

2.3.5 右心衰竭的治療 主要在于控制感染,改善呼吸功能和缺氧,糾正酸堿失衡及電解質紊亂,以及合理應用利尿劑。

2.3.6 并發癥防治 慢性肺心病急性發作時可發生多種并發癥,其中最嚴重的是肺性腦病,病死率高達30%～40%。治療重點在于控制感染,通暢呼吸道,糾正缺氧及改善通氣等。

3 一般護理

(1)室內空氣保持新鮮:每日定時通風,但應避免對流。空氣消毒每日1次,定期監測空氣污染情況和消毒效果。

(2)休息:重癥患者應臥床休息,保證充足的睡眠。根據病情適當增加活動量,原則是活動時不發生氣急,活動停止5min后心率恢復到活動前水平為宜。長期臥床患者應加強皮膚護理,防止褥瘡發生。

(3)飲食與營養支持:鼓勵病人少食多餐。由于食欲差、消耗大,病人常處于負氮平衡,全身營養狀況差,應給予易消化的高熱能、高蛋白質、富含維生素飲食,并適量飲水。大量出汗或服用利尿劑者應注意補充含鉀多的食物,昏迷病人給予鼻飼。

(4)保持口腔清潔:由于病程長,抵抗力下降,進食少,咳嗽咳痰,尤其是長時間大劑量使用廣譜抗生素及糖皮質激素,可引起口腔真菌感染。可用2%碳酸氫鈉漱口液、甲硝唑漱口液或制霉菌素漱口液,餐前餐后漱口或做口腔護理。

(5)心理護理:肺心病病人病程長,多為老年病人,對治療缺乏信心,性格孤僻,脾氣暴躁。護理人員應及時了解病人心理活動,關心、理解、體貼病人,及時滿足病人需求,鼓勵其樹立信心,密切配合治療。

4 觀察要點

(1)了解咳嗽、咳痰、喘息癥狀的變化:仔細觀察口唇、齒齦、指(趾)端紫紺、呼吸困難情況。

(2)盡早發現各種并發癥的先兆:評估有無肺性腦病表現,如頭痛、煩躁不安、失眠、日夜顛倒、神志模糊或嗜睡、抽搐、昏迷等;有無消化道出血的表現,如黑糞、嘔血等;密切監測呼吸頻率、節律、深度及脈搏、心率、心律、血壓、尿量、紫紺程度。應持續監測心電和定時血氧飽和度,發現異常及時記錄并報告醫師。

(3)觀察呼吸道通暢情況:協助患者經常變換體位,指導患者進行有效咳嗽以利排痰。全身狀況差的患者咳嗽無力,痰多又粘稠阻塞氣道致呼吸急促時,常可聽到痰鳴音。應用手自下而上,由外向內輕拍患者背部協助排痰。必要時以多側孔鼻導管經鼻腔送入咽喉部刺激咳嗽并吸痰,或經纖維支氣管鏡行氣道沖洗,吸出分泌物。

(4)氧療期間應注意:①保持氣道通暢;②監測并維持恒定的吸入氧濃度及流量,注意吸入氧氣的濕化;③觀察紫紺及意識狀態有無改善;④及時、準確采集動脈血做血氣分析檢查。

(5)維持水、電解質平衡,準確記錄出入量:對于心力衰竭病人,輸液速度不宜過快,以防加重心臟負擔。注意尿比重、電解質和血氣變化。

(6)避免發生意外:對有神志改變的病人應專人看護,防止發生意外。禁用嗎啡、哌替啶、巴比妥類藥物,以免抑制呼吸。

5 家庭護理

(1)吸煙患者要戒煙。

(2)注意防寒,防止急性呼吸道感染發生。

(3)指導病人進行體位引流和有效咳痰的方法。

(4)鼓勵病人適當活動。

(5)指導病人堅持呼吸鍛煉,包括腹式呼吸和縮唇呼吸,其目的是增強膈肌的活動,提高潮氣量,減少呼吸頻率,變淺快呼吸為深慢呼吸。

(6)進行心理疏導,鼓勵病人多接觸社會,減輕思想負擔,緩解焦慮。

(7)向患者和家屬傳授有關醫療設備(如霧化吸入器、氧療裝置、家庭用簡易呼吸機等)的使用、清潔、維護知識。臨床緩解期患者,如氧分壓仍低于7.33Kpa(55mmHg),或夜間血氧飽和度低于80%,不論是否有高碳酸血癥都應給予長期家庭氧療(LTOT),即一晝夜持續吸氧15h以上,吸入氧濃度在24%～28%,使氧分壓上升到8Kpa(60mmHg)以上。

(8)積極治療原發病,如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等。

(9)增強免疫功能。如中藥黃芪、川芎等,可提高機體免疫力,增進細胞營養,擴張外周血管,改善微循環以及提高機體對缺氧的耐受性。應用轉移因子、胸腺素、核酪、干擾素等提高機體免疫功能。接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等亦有一定的預防感染作用。

6 討論

慢性肺源心臟病簡稱慢性肺心病,本病常年存在,但多在冬季由于呼吸道感染而導致呼吸衰竭和心力衰竭,病死率較高。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內凝血、全身衰竭等。本病病程中多數環節是可逆的,因此積極控制感染、宣傳戒煙、治理環境污染,以減少自由基的生成,并提高抗氧化系統的功能,這些對保護慢性肺源性心臟病患者的肺功能有重要意義。對己發生慢性肺源性心臟病患者,應針對病情發展分別加以處理,通過適當治療,心肺功能都可有一定程度的恢復,發生心力衰竭并不表示心肌己喪失收縮能力。

慢性肺原性心臟病發展緩慢,肺心病患者精神休息與身體休息同等重要。但是臨床上精神休息往往被忽視。情緒悲觀和波動可導致交感神經興奮,使心率加快,心肌耗氧量增加,心衰加重。因此,對悲觀絕望的患者應鼓勵其說出憂慮的問題,幫助患者認識這些問題,提供一些應對措施,示范一些有效的松弛技巧。肺心病雖然病情危重,只要及時治療,加強護理,就可以使癥狀緩解;指導患者養成良好的生活習慣。注意防寒保暖,指導患者去掉負性心理;加強自我保健意識,就可以降低復發率,提高患者的生存質量。

[1]甘翠容.慢性肺心病78例的護理體會[J].內科,2008(2).

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[3]韋海燕,唐蘭蔓.64例慢性肺源性心臟病的觀察與護理[J].內科,2009(6).

[4]王翠蘭.慢性肺心病急性加重期的護理體會[J].齊魯護理雜志,2006(7).