高血壓腦出血患者的治療及護理進展

黃明麗

(廣西崇左市人民醫院 廣西崇左 532200)

我國高血壓的患病率雖不如西方國家高,但卻呈上升趨勢[1]。高血壓腦出血是神經外科常見危重病,是死亡和致殘的一個主要原因。其發病急、進展快、病情兇險,病死率和致殘率都很高。為了減少并發癥的發生,降低病死率,提高患者的生存質量,近年來隨著微創外科治療手段的提高,新的手術方法與技巧的應用,使高血壓腦出血治療和護理有了較大的進展,患者死亡率有所下降。現將高血壓腦出血治療及護理進展綜述如下。

1 治療現狀

1.1 治療方法

根據患者出血部位、出血量選擇內科保守治療和外科手術治療。內科保守治療因不能解除血腫的占位效應并及時清除其分解產物,治療效果不太滿意,且易導致顱內壓增高、腦疝等嚴重并發癥,危及病人的生命,影響其生存質量。而外科血腫清除術損傷創面大,不可避免地遺留嚴重后遺癥。朱鳳珍[2]報道,江蘇省無錫市第三人民醫院,對32例腦出血患者行側腦室引流術,結果恢復良好9例,中殘13例,重殘5例,植物生存3例,死亡2例。龍炳橋[3]報道,貴州省貴陽市烏當區人民醫院,2006年1月至2008年1月對46例高血壓腦出血者在局麻下進行顱內血腫穿刺引流術,無一例死亡。李新姣[4]報道,河南省汝陽縣人民醫院,2002年至2005年12月對42例高血壓腦出血患者應用顱骨鉆孔引流術,術后功能恢復按ADL分法,42例中,Ⅰ級9例,Ⅱ級15例,Ⅲ級7例,Ⅳ級7例,Ⅴ級3例,死亡1例。此種方法具有創傷小、療效確切、費用低等優點。

1.2 嚴格控制血壓

腦出血急性期一般不應用降壓藥物降血壓,當收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg,可適當給予作用溫和的降壓藥物。急性期后,血壓仍持續過高時可系統地應用合理應用降壓藥。降壓藥物對于預防再出血有重要作用。對血壓不穩定者,采用心電監護儀持續對脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖監測,如用血壓計監測,應做到定時、定血壓計、固定測量肢體(健側),以便測定血壓值的準確性。

2 護理

2.1 急性期的護理

隨著醫學發展,醫院大都配備有CT機,對于臨床癥狀有懷疑腦出血時,及早對患者進行CT、MRI檢查可早期發現腦出血的部位、范圍和出血量。出血量小者一般采取臥床休息,保持呼吸道通暢,吸氧,鼻飼,預防感染等保守治療。但對大腦半球出血量在30mL以上和小腦出血量在10mL以上,均考慮手術治療,開顱清除血腫,對破入腦室者可行腦室穿刺引流。經皮顱骨鉆孔,血腫穿刺抽吸亦為可行治療方法。

2.1.1 急性期的病情觀察 (1)嚴密觀察病人病情變化,術后行心電監護,嚴密監測神志、瞳孔及生命體征、肢體運動情況,及時發現顱內再出血及腦疝先兆癥狀,特別是注射尿激酶后的24～48h。使用脫水降顱壓藥物時注意監測尿量與水電解質的變化,防止低鉀血癥和腎功能受損。(2)保持呼吸道通暢,患者行平臥頭側位或側臥位,開放氣道,取下活動義齒,及時清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。楊秀芬等報告,腦出血昏迷患者由于呼吸中樞受損,呼吸功能嚴重損傷,氣管內插管和氣管切開是維持患者呼吸功能的重要治療措施,有利肺泡的有效交換。氣管切開術后24～48h應采取平臥位,頭略向后仰,避免氣管套管遠端壓近或刺激氣管壁粘膜,造成糜爛并形成假膜脫落堵塞套管,或損傷無名動脈導致大出血。

2.1.2 并發癥護理 (1)腦水腫和預防腦疝:腦出血后,由于腦實質內突然出現了血腫的占位效應,引起腦室受壓,中線結構移位,顱內壓急劇增高時,可出現腦疝,危及生命。因此,控制腦水腫,降低顱內壓時腦出血急性期處理的重要環節。可選用20%甘露醇125～250mL,快速靜滴,3～4次/d。術后48h后腦水腫逐漸進入高峰期,要預防腦疝的發生,每15～30分鐘觀察瞳孔變化1次。若患者昏迷由淺入深或清醒后再次昏迷,瞳孔變化不定,雙側瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,偏癱加重則提示病情惡化,可能是嚴重腦水腫或出血還在繼續。應及時通知醫生行CT掃描。嚴密觀察病情變化,按醫囑給氧,抽血做血氣分析,注意血氧飽和度的變化。(2)上消化道出血:黃麗芳等報道,病情越重,上消化道出血的發生率越高。其發病機制主要是因為病變導致下丘腦功能紊亂,繼而引起胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降引起胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點狀出血和急性潰瘍所致。應注意觀察患者有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征;羅守華報道,早期給予留置胃管,不僅可以供給能量需求,還可以改善胃粘膜的血液循環。可及時緩解應激反應后的胃腸粘膜損傷,中和胃酸,保護胃粘膜屏障的完整性,預防應激性潰瘍的發生,早期應用H2受體阻滯劑和甲氰咪呱等。鼻飼患者,注意回抽胃液,并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性,觀察有無黑便,如有異常及時報告醫師并留取標本檢測大便潛血試驗。如患者有出血現象,按醫囑給予靜脈滴注止血藥,給予冰鹽水100mL+去甲腎上腺素10mg+云南白藥4g口服或注入胃管,每天3～4次。

(3)發熱:發熱是最常見的并發癥。發熱的原因有:①腦血管病損傷下丘腦體溫調節中樞時引起的中樞性發熱;②并發感染發熱;③吸收熱;④脫水熱。注意觀察體溫變化,如體溫超過38℃,要采取有效的物理降溫措施,降溫過程中應注意冷敷部位要定時更換,并觀察有無凍傷發生。如患者出現高熱,應分析是中樞性高熱還是感染性高熱。吳維華報道,研究發現亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦缺血后的腦損害、促進神經功能恢復。所以一般高熱患者均采用冰帽降溫,如果患者體溫在38.5～39℃之間,可將冰帽機控溫度調至35.5～36℃之間。體溫在39.5℃以上,機控溫度調至34.5～35℃之間,降溫速度不宜過快,以每小時降低2℃為宜,降溫過快易使患者寒戰、虛脫,加重病情,在達到治療溫度后維持24～48h,若病情需要則可延長使用時間。

(4)肺部感染:由于患者絕對臥床,痰液易積聚,支氣管纖毛運動減慢,不能將痰液和分泌液有效地排出而出現墜積性肺炎。應保持病房通風透氣,定時對室內空氣進行消毒,定時為患者翻身拍背,保持口腔清潔,對于行氣管切開患者,護理操作嚴格按無菌操作原則。程素芹報道,液黏稠時行超聲霧化吸入或用生理鹽水250mL加頭孢曲松鈉(羅氏芬)1.0持續氣管內滴入,4～5滴/min,定時做痰培養加藥物敏感試驗,根據藥敏結果調整用藥。

(5)再出血:高血壓腦出血術后再出血機制:①在高血壓情況下,由于粟粒性微動脈瘤或動脈管壁的類纖維蛋白壞死,而導致破裂出血。②由于長期高血壓患者腦小動脈硬化,失去彈性,出血后不易凝固,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,也增加了手術止血難度,造成術后的再出血。觀察患者有無意識障礙加重,有無頭痛或頭痛加重,有無惡心、嘔吐現象,觀察引流管引流的顏色和量,護理過程中注意預防引起血壓和顱內壓升高。

(6)壓瘡:加強皮膚護理,預防壓瘡的發生。保持床鋪清潔干燥、平整,若有潮濕或尿濕應及時更換。每2小時為患者翻身拍背1次,用95%的紅花酒精按摩骶尾部、肩胛部、髖部、足根、外踝等骨隆突處,每天2～3次,以促進局部血液循環。

2.2 一般護理

腦出血患者要求絕對臥床休息2～4周,抬高床頭15～30°。加強泌尿系護理,預防感染。用0.5%碘伏加冷開水按1∶20比例,清洗尿道外口及其周圍,每天2次,防止逆行性泌尿感染。沙麗君報道,昏迷、吞咽困難患者應予鼻飼流食,防止誤吸引起肺部感染;對尚能進食者喂食不宜過多、過急,遇到嘔吐、嗆咳時,暫停進食,抬高床頭;能進食者吃易消化吸收的流食或半流食,病情穩定后可進食普通飲食,但一定要限制鹽的攝入量,每日含鹽攝入量應在2～5g,多食含纖維多的食物,如芹菜、韭菜等可促進腸蠕動,防止大便干燥;每日保證充足的飲水量。

2.3 恢復期護理

患者神志清或昏迷轉為清醒后,多因偏癱失語生活不能自理常處于急躁不安和恐懼之中,甚至有悲觀絕望的心理,醫護人員要耐心解釋,向患者介紹同種患者治愈的例子,使患者及家屬樹立戰勝疾病的信心,并根據患者病情,制定切實可行的肢體、語言鍛練計劃。田華平等報道,術后24h開始行肢體功能鍛煉,由被動到主動,術后1～2周意識清醒,生命體征平穩者可鼓勵自行翻身,健側肢體帶動患肢進行主動鍛煉,活動以不疲勞為度。語言康復采取語言、手勢,配合實物或圖像相結合,通過反復刺激,鼓勵病人開口說話。根據病人術后的綜合狀況,在嚴密監測生命體征的前提下,設計了分階段(超早期、早期、非穩定期、相對穩定期)康復護理方案,采取適宜的康復技術,明顯改善了存活病人的生存質量,降低了殘障程度,未見與早期康復有關的病情加重與復發。根據病情合理應用降壓藥物,囑患者按時服藥,定期測量血壓,維持舒張壓在90mmHg以下。服藥過程中密切觀察,及時發現藥物副作用并通知醫生更換降壓藥物。患者出院時,發放腦出血健康教育資料,特別是防止再次發生腦出血和繼續維持功能訓練的教育內容,與患者及家屬保持聯系。出院后的1個月,對患者進行家訪。

[1]尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:162.

[2]朱鳳珍.腦室出血后行側腦室引流32例的觀察與護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(35):35～36.

[3]龍炳橋.基層醫院開展顱內血腫穿刺引流術的護理體會[J].貴州醫藥,2009,33(6):573～574.

[4]李新姣.42例高血壓腦出血顱骨鉆孔引流術護理[J].河南外科學雜志,2007,13(2):100～101.