產后出血的原因與護理

段小網

(廣東惠州市第二婦幼保健院 廣東 惠州 516001)

1 產后出血的原因

胎兒娩出后24h內出血量超過500mL者為產后出血。產后出血來勢洶涌,如搶救不及時,可直接危及產婦的生命,是導致產婦死亡的四大原因之一,所以防治產后出血是產科醫護工作者的重要任務。

引起產后出血的原因:主要有子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產道裂傷和凝血功能障礙,經研究發現以子宮收縮乏力所致者最常見占產后出血總量的74%。正常情況下,胎兒娩出后胎盤就與子宮分離,使血竇開放而出血,這時要靠子宮肌肉的強烈收縮,使子宮壁上的血竇因受壓而關閉,并使血流逐漸緩慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某種原因使產程延長、產婦體力哀竭、過多使用鎮靜劑、麻醉過深、羊水過多或雙胎、子宮膨脹過大,或因分娩次數過多過密,使子宮的結締組織增多,肌纖維減少,以及子宮發育不良,子宮壁有肌瘤等,都可使子宮肌肉收縮機能不良,而發生產后出血。

由于胎盤因素而引起的出血占13.5%。在第三產程,如果胎盤剝離不完全,一部分與子宮壁分離,其它部分尚未剝離,或大部分排出而有小部分未能排出,滯留于子宮腔內,影響子宮收縮而出血不止,也有可能部分胎盤和子宮壁粘連,或植入子宮壁內,不能自然分離,而已剝離部分出血,出血量往往很大。

軟產道損傷裂傷占9.47%。分娩過程中產道撕裂,也可發生大量出血,常見于胎兒過大、急產或手術產時均可使產道發生不同程度的撕裂、裂傷,嚴重時可發生大出血。如實行會陰側切,不注意止血,也可導致出血過多。

凝血機制障礙占1.46%。產婦本人的凝血功能障礙,如果產婦患有全身出血傾向性疾病,如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等均可引起產后出血;重癥病毒性肝炎,也可引起產后出血,臨床不多見,但后果嚴重。

產科的彌漫性血管內凝血(DIC)亦常引起產后大出血,DIC常發生于胎盤早剝、妊高癥、子宮內死胎滯留、羊水栓塞等。如有上述疾病,我們應考慮到有發生產后出血的可能,應預先做好搶救準備。

全身性因素:產婦精神過度緊張,臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑、產程過長或難產、產婦體力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

局部因素:子宮過度膨脹,如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、使子宮肌纖維過度伸展,子宮肌纖維發育不良,如子宮畸形或合并子宮肌瘤等,可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血,如:妊高癥、嚴重貧血、子宮胎盤卒中、以及前軒胎盤附著子宮下段血竇不易關閉等,均可發生宮縮乏力,而引起產后出血。

做好產前產時的監測,及時發現導致產后出血的高危因素,及時予以恰當的預防治療,對減少產后出血有很大的意義,經觀察發現發生產后出血者多為高危妊娠者,存在著許多的高危因素,產科工作人員要掌握和識別高危妊娠和產后出血高危因素,才能及時發現危險因素并處理,如:不良病史、有產后出血史、人工剝離胎盤史、難產史、剖宮產史、多次以上妊娠史、2次以上人流史、子宮肌瘤史、肝炎、高血壓、貧血、血液病等病史;妊娠期有雙胎、羊水過多、巨大胎兒、妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常等;分娩期有宮縮乏力、產程延長、急產、難產、陰道手術產、剖宮產、胎盤滯留等。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時出血量少,松弛時出血量多;開始先在宮腔或陰道內貯留,以后流出暗紅色或有凝塊,出現急性失血性休克時出現口渴、打吹欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷、面色蒼白、脈細弱、血壓下降。對小量持續性出血也不可忽視。

產后出血往往有許多社會、心理因素存在,如:為了逃避計劃生育而隱瞞生育史、婚前生育史、隱瞞人流史、經濟困難者不愿意剖宮產(有手術指征)、因為想生男孩而又生了女孩的種種情況,需要我們以良好的溝通技巧,深入地與孕產婦交流,建立良好的關系,才能收集到真實的信息資料,發現潛在的危險性。

降低剖宮產率也是我們產科工作者所要強調的問題。剖宮產后的患者,除子宮出血外尚有傷口出血,產后出血的危險更大。我們必須掌握好剖宮產適應癥,做好剖宮產術病人的術前、術中、術后的觀察與護理,盡可能地降低剖宮產率。

2 產后出血的護理

針對高風險的產科而言,醫院應組織建立建全孕產婦搶救機構,配備充足的人力、物力,平時要注意產科人員的業務培訓,提高產科急診意識,盡可能降低產科的醫療糾紛和差錯。產科工作的護理人員必須掌握危、急、重癥搶救監測和護理,熟練掌握搶救常規和急救技術,掌握各種急救設備、儀器的性能、原理和使用方法。

產后出血好發于分娩期要加強分娩監護,注意產婦的休息和營養補充,了解產婦的心里與產婦多溝通,進行心里疏導,防止產程延長,產婦衰竭等導致產后子宮收縮乏力的因素發生。

對有可能發生產后出血的產婦,如合并雙胎、羊水過多、滯產、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高癥、經產婦、既往有產后出血史者等,可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產素以促進子宮收縮。

產后出血常發生產后2h內,子宮收縮乏力是最常見的原因,預防產后出血的關鍵是加強子宮收縮,因此發現產后出血時,不管原因如何,均應首先按摩子宮,使用宮縮劑加強宮縮,并進一步檢查原因,在產后2h內應嚴密觀察產婦的生命體征及子宮復舊、陰道流血等情況。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2009:205.

[2]鄭修霞.婦產科護理學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2005:168.