22例新生兒氣胸臨床分析①

顧春燕 蔣曙紅

(常州市婦幼保健院兒科 江蘇常州 213003)

新生兒氣胸是肺氣漏的一種類型,是新生兒期呼吸系統嚴重并發癥,發生率為0.05%～2%或更高[1],為NICU常見的急癥之一,如不能早期診斷與及時治療可危及新生兒生命,我科于2006年1月至2008年12月共收治新生兒氣胸22例,現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男18例,女4例,足月兒14例,早產兒8例,順產13例,剖腹產7例,產鉗2例,出生體重<2500g7例>2500g15例,在機械通氣中發生6例,應用PS后1例,氣管插管過深2例。

1.2 原發病

肺透6例,吸入性肺炎6例,胎糞吸入綜合癥7例;感染性肺炎2例,敗血癥1例,無明顯原發病1例。

1.3 臨床表現

大部分患兒,出現呼吸困難,紫紺,煩躁不安等臨床表現,部分患兒,僅表現為輕度氣促,胸部體征亦不典型,大部分病例雙肺呼吸運動不對稱或減弱,呼吸音減弱或消失不對稱;在機械通氣中病情突然惡化TCSO2下降,血氣分析PO2下降,PCO2上升,調節參數無改善。

1.4 X線表現

右例氣胸16例,雙側氣胸2例,左側氣胸2例,縱膈氣腫2例,肺壓縮<50%,4例(2例為雙側氣胸),>50%為16例,其中2例合并皮下氣腫。

1.5 治療與轉歸

保持安靜,減少哭鬧,維護內環境穩定,保護心、腦、腎等重要臟器,控制感染,治療原發病和并發癥,氣胸確診后20例行胸腔穿刺抽氣,2例行縱隔穿刺排氣,其中16例行胸腔閉式引流,16例機械通氣,6例機械通氣中發生氣胸,10例因發生氣胸后病情嚴重予機械通氣,22例中18例痊愈,2例自動出院,2例死亡(1例敗血癥合并MODS,1例重度窒息合并MODS)。

2 討論

2.1 氣胸常見原因

任何原因引起肺泡過度充氣、肺內壓增高或肺泡腔與間質壓力差及臨近組織壓迫導致肺泡壁破裂而產生氣胸[2]通過本組病例和參閱文獻可為醫源性、病理性、自收性和特發性4種類型,本組資料顯示病理性及醫源性發生率較高。

2.1.1 醫源性 有窒息復蘇,手控氣囊加壓呼吸,氣管插管機械通氣中,本組6例患兒在機械通氣中發生氣胸,均為早產兒肺透Ⅲ級,原發病嚴重時,應用吸氣峰壓及呼氣末壓過高,自主呼吸與呼吸機對抗情況下,氣胸易發生,早產兒在疾病恢復階段肺功能逐漸恢復,肺順應性改善,肺擴張時如機械通氣參數未能及時降低,易使肺泡收至破裂,故早產兒盡量避免較高的P2P及PBBP,應用PS治療時應及時降低通氣參數,避免肺氣漏,盡量避免自主呼吸與呼吸機對抗,另本組2例插管過深史,14例復蘇囊手控通氣史,應重視醫源性因素,規范窒息復蘇,熟練掌握氣管插管技術,吸痰時吸引器負壓<100mmHg盡量減少醫源性氣胸發生。

2.1.2 病理性 本組21例均有原發病,其中7例由胎糞吸入綜合癥引起,占氣胸31.8%,文獻報告MAS并發氣胸達14.8%～50%[3],與文獻報告相符合,提示胎糞吸入為新生兒氣胸的重要原因,由于炎性滲出物和羊水胎糞吸入,部分管道受阻,使部分肺泡氣體吸入多于呼出,致過度充氣,導致部分肺泡破裂產生氣胸。治療上應積極處理原發病,合理應用抗生素,及時清除氣道分泌物等,此類氣胸多需行胸腔閉式引流。

2.1.3 自發性 本組1例自發性氣胸,產生的原因可能是由于其胎兒期肺內無氣體,由于肺泡液的粘度表面張力高新生兒肺彈力組織發育尚不成熟,足月兒生后最初幾次呼吸活動較強,使肺泡內壓過高,從而導致肺泡破裂而形成氣胸,自發性氣胸臨床表現多較輕,本例予頭罩吸氧及單次胸穿抽氣3d后痊愈。

2.1.4 特發性 原因不明,少見,本組未見,此類報道很少。

2.2 新生兒氣胸的處理

新生兒氣胸治療的目的是促進氣體排出和吸收,促進裂口愈合,并防止氣胸復發。本組氣胸確認后20例行胸腔穿刺抽氣,2例行縱隔穿刺抽氣,其中16例行胸腔閉式引流,16例行機械通氣,其中10例系診斷氣胸后因病情危重行呼吸機治療。文獻報告,難治性氣胸最好使用高頻通氣治療[4];在平均氣道壓相等的情況下,高頻振蕩通氣,通氣時患兒肺容量明顯高于常頻機械通氣,有助于減輕右心負荷,改善肺通氣血流比例失調的狀況,從而可以降低肺組織急慢性損傷的發生,另外氣體交換在低氣道壓力的條件下進行,高頻率的胸廓振蕩和主動呼氣過程中亦有利于促進胸膜腔內氣體的排出,這可能是高頻振蕩通氣能夠有效治療氣胸的機制之一[5],本組2例應用高頻通氣治療,療效顯著,均成功治愈,其余12例常頻通氣有8例先順利撤除呼吸機后順利拔除胸腔閉式引流,4例先拔除胸腔閉式而后撤除呼吸機,提示注意調節參數,合理應用常頻通氣治療,亦可獲得滿意療效。

[1]張書鋒,高曉群.小兒外科危急癥學[M].新生兒氣胸與縱隔氣腫[M].鄭州:河南醫科大學出版社,1996:181.

[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].北京:人民衛生出版社,2003:451～454.

[3]馮澤康,余宇熙,曾振錨.中華新生兒學[M].南昌:江西科學技術出版社,1998:305～309.

[4]Gonzdez F,Harris T,Black X.Dec reased gas flow through pneum othorax In nconates receiving high frequency jet ventilation versus conventional mechanical ventilation[J].J Pediatr,1987,110:464～468.

[5]肖志輝,顧秀萍,詹曉斌.新生兒呼吸衰竭28例高頻振蕩通氣治療的療效觀察[J].中國實用兒科雜志,2001,16(7):408～410.