外傷延遲性脾破裂的診斷與治療(附19例報告)

童兆慶

(江蘇省江都市大橋中心衛生院 江蘇江都 225211)

延遲性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型,約占脾外傷的15%。由于傷者在相當一段時間內一般情況尚可,生命體征平穩,其后病情急,變化快,容易誤診,給臨床醫生正確處置帶來一定的困難和風險。我院自2000年1月至2009年1月共收治外傷性脾破裂130例,其中延遲性脾破裂19例,占15.9%,現就診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例中,男14例,女5例,年齡19～68歲。全部為腹部閉合性損傷,受傷原因:交通事故傷11例,墜落傷4例,斗毆傷2例,擠壓傷2例。

1.2 臨床表現

入院前多數病例未考慮到脾破裂,均有左上腹疼痛,壓痛(+)。15例誤診為單純腹壁損傷,而給予對癥治療,傷后均有一段較長的間歇期,疼痛緩解,持續數日到數周后突然出現左上腹疼痛加劇及血腹癥。入院后經腹穿、B超、CT的檢查才確診。延遲的原因,11例為脾包膜下破裂(占57.9%),6例為血塊填塞或網膜包裹(占31.5%),2例裂口表淺,出血緩慢(占10.5%)。延遲時間,3～7d突然出現腹痛加劇和血腹癥者10例(占52%),8～14d內產生癥狀者8例。(占42%),最長的1例產生臨床癥狀者為25d。

1.3 診斷方法

本組作B超檢查者19例,提示有腹腔積血17次,確診延遲性脾破裂15例,CT檢查5例均提示腹腔積血,延遲性脾破裂,腹穿15例,14例為陽性。

2 結果

在快速擴容,抗休克治療下行急診脾切除手術18例。選擇非手術治療1例,為年輕患者,且CT提示脾臟裂口小,經嚴密觀察保守治療。19例均治愈出院,本組無死亡病例。

3 討論

遲性脾破裂的定義是,受傷后經過48h隱匿期后臨床上出現腹腔內大出血癥狀的脾破裂。它不僅指包膜下脾破裂出血,還包括脾破裂后脾周血塊脫落繼發出血和脾臟裂口小出血緩慢者。本組發生率為15.9%,根據Siger統計,延遲牌破裂出血在傷后1周內發病者約占50%,2周內近75%,近90%在30d以內發生內出血癥狀[1]。本組3～7d突然出現腹痛加劇和血腹癥者10例(占52%),8～14d內產生癥狀者8例(占42%),最長的l例產生臨床癥狀者為25d。和Siger的統計資料基本相符。對延遲性脾破裂早期未作必要輔助檢查是導致其誤診的又一原因。診斷延遲性脾破裂的手段頗多,我們認為較常用及方便仍為B超、CT、腹腔穿刺及灌洗。

診斷性腹腔穿刺是一種簡便可靠的診斷方法,本組共有15例進行腹穿,14例抽得血性液體,其中1例經多次腹穿并行腹腔灌洗才明確診斷,但陰性結果并不能排除脾損傷。B超檢查診斷脾臟損傷具有準確性高、操作方便、易于重復等特點,可發現脾臟裂痕和腹腔積血,當包膜下存在積血時,可顯示脾內液性暗區。B超診斷脾臟損傷的準確率文獻中報告不一,因為腹部損傷后的腹部脹氣和檢查者的經驗對結果影響較大,33%～87%不等。CT掃描對脾臟損傷也有較高的診斷價值,可發現腹腔積血、脾周血塊及脾包膜下血腫。有人報告其診斷準確率達84%以上,本組病人5例行CT掃描均有異常發現。但須指出,CT檢查不適于急癥病例,B超和CT檢查陰性也不能排除脾臟損傷,若有血凝塊嵌于較小的脾臟裂口處,其密度與脾臟相近,有可能導致誤診。

筆者認為診斷延遲性脾破裂應注意以下幾點:(1)有腹部外傷或其他外傷史,傷后腹痛可有緩解期;(2)有腹腔內出血的相應癥狀或體征,腹穿抽出不凝血;(3)X線檢查左側膈肌升高或活動受限,脾影增大;(4)B超CT檢查發現脾臟裂痕或腹腔積血。

近年來研究表明,脾臟在機體免疫中起重要作用,去脾后白細胞吞噬素、血清IgM、IgG水平及肝臟kuffer細胞吞噬功能下降,因此保脾手術越來越受重視[2]。但在延遲性脾破裂的手術治療方面,因脾臟多被陳舊性血塊所包圍,粘連嚴重,局部水腫明顯,迄今為止仍以作脾切除為主。本組19例延遲性脾破裂18例作脾切除術,治療效果妤。非手術治療措施:(1)置外科監護病房內,絕對臥床休息1～2周;(2)禁食,持續胃腸減壓以減輕腹脹,并給予營養支持;(3)快速補充血容量以維持水電解質平衡;(4)嚴密觀察生命體征及腹部體征變化情況,動態監測血紅蛋白、紅細胞壓積及尿量情況;(5)使用止血劑及抗生素及處理合并傷。本組中有1例采用了上述非手術治療獲痊愈。自體脾移植應用于延遲性脾破裂,文獻中報告不多,其方法與應用于一般脾破裂相同,其遠期療效還有待于證實。手術中發現副脾應予保留,防止日后因免疫功能降低招致嚴重的感染。

[1]夏穗生.現代脾臟外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1990:70～72.

[2]姜洪池,張景芳,許軍,等.保留脾臟手術的術式選擇體會[J].中國實用外雜志,1995,15(11):692～693.