口服撲熱息痛過量致患兒上消化道大出血的討論

張桂蘭 麻作華 劉麗

(吉林省梅河口市友誼醫(yī)院 吉林梅河口 135000)

1 臨床資料

患兒,男,9歲,家住偏遠(yuǎn)農(nóng)村,因咳嗽、發(fā)熱,其母給其服撲熱息痛0.6g,于24h之內(nèi)共服用了4次,第2天患兒出現(xiàn)胃部不適,惡心,嘔吐,開始嘔吐胃內(nèi)容物,隨即出現(xiàn)咖啡樣嘔吐物,量為150mL,急診入院。來院后又嘔吐2次,累計(jì)嘔血量約600mL,患兒面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、自覺頭暈、乏力、心悸。入院查體:體溫36.3℃,脈搏120次/min,血壓85/54mmHg。神志清,咳嗽,無痰,發(fā)育良好,面色、口唇及甲床蒼白,咽部充血,扁桃體二度腫大,皮膚未見出血點(diǎn),無包塊,肝脾不大,四肢溫暖,脈搏細(xì)弱,雙肺呼吸音粗糙,未聞及干濕啰音。急查:WBC:10.9×109/L,N:0.57,L:0.43,Hb:69g/L,RBC:2.50×1012/L,PLT:295×109/L,血?dú)夥治龈黜?xiàng)離子及酸堿平衡在正常范圍;進(jìn)一步檢查:肝功能正常,肝炎標(biāo)志物均陰性;腹部B超:肝膽脾未見異常。診斷為:(1)上呼吸道感染(2)上消化道出血;(3)失血性貧血(中度)。立即給予補(bǔ)充血容量、去甲腎上腺素8mL加生理鹽水150mL中少量分次口服、抗炎、促進(jìn)代謝、保護(hù)胃粘膜及對(duì)癥等治療,逐漸嘔血停止,復(fù)查肝功無異常,1周后痊愈出院。

2 討論

2.1 上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道出血,包括靜脈曲張性出血及非靜脈曲張性出血

其中非靜脈曲張性出血年發(fā)病率為50～150/10萬,病死率為6%～10%。常見病因?yàn)?消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、胃癌,其他有:Mallory-Weiss綜合征、急慢性胃十二指腸炎、胰膽管腫瘤等。

2.2 根據(jù)病因可采用下列藥物治療

(1)抑酸藥物:可提高胃內(nèi)pH值,促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成,有效治療和預(yù)防上消化道出血。常用的為:質(zhì)子泵抑制劑(首選)和H2受體拮抗劑。

(2)立止血具有類凝血酶和類凝血激酶作用,類凝血酶在出血部位的作用與人體凝血酶相似,能促進(jìn)出血部位的血小板凝集,釋放凝血因子,發(fā)揮止血功效,特別能促進(jìn)纖維蛋白原降解生成纖維蛋白單體,后者與纖維蛋白原結(jié)合成復(fù)合物在體內(nèi)很快降解,所以不會(huì)引起血管內(nèi)凝血,這一步對(duì)出血性休克的患者來說,意義尤為重要立止血治療急性上消化道出血,止血迅速,無明顯毒副作用,又可與其他止血藥聯(lián)合應(yīng)用,值得推廣應(yīng)用。

(3)血管加壓素為常用藥,機(jī)制是通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門脈血液量,降低門脈及其循環(huán)的壓力,從而控制食管、胃底靜脈曲張出血,推薦療法:0.2U/min靜脈持續(xù)滴注,視治療反應(yīng),可逐漸增加課題至0.4U/min。

(4)奧曲肽用于治療食管胃底靜脈曲張出血效果肯定,常用量為首劑100ug靜脈緩注,繼以25～50ug/h持續(xù)靜脈滴注。

(5)在以上藥物治療基礎(chǔ)上,可結(jié)合止血敏、止血芳酸、維生素K1等靜點(diǎn)及擴(kuò)容、輸血等治療,冰鎮(zhèn)生理鹽水去甲腎上腺素溶液口服或胃管內(nèi)注入,有一定療效。

2.3 物理治療

內(nèi)鏡下止血能及時(shí)終止或減輕出血,甚至挽救病人的生命;對(duì)于靜脈曲張性出血,有時(shí)在藥物止血欠佳的情況下,三腔二囊管仍不失為一種有效止血措施;必要時(shí)采取手術(shù)或介入治療。

2.4 對(duì)乙酰氨基酚

即撲熱息痛,屬苯胺類,主要用于退熱和鎮(zhèn)痛,不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、偶見皮疹、藥熱和粘膜損害等過敏反應(yīng)［1］。

迄今仍為最常用的小兒退熱藥,其退燒強(qiáng)度與阿司匹林相當(dāng)而因具有起效快、作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn),基本上代替了阿司匹林的退熱地位。曾有報(bào)道,嬰幼兒過量使用對(duì)乙酰氨基酚而引起嚴(yán)重的肝臟損害,但只要注意勿超量應(yīng)用或應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng),本品還是很安全的。3歲以上小兒可首選該藥,劑量為每次每公斤體重10～15mg,每日不超過4次,用于退熱一般不超過3d。3周歲以下(或體重不滿16kg)的嬰幼兒應(yīng)遵醫(yī)囑使用。

發(fā)熱是機(jī)體的一種防衛(wèi)反應(yīng),它可以使單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能、白細(xì)胞內(nèi)酶活力和肝臟解毒功能增強(qiáng),從而有利于疾病的恢復(fù)。所以,有些專家認(rèn)為,若小兒體溫未達(dá)到38.2℃,且精力旺盛、飲食良好、無不適感覺,則無需進(jìn)行退熱治療,但當(dāng)小兒體溫超過38.2℃,伴精神萎靡不振、煩躁時(shí)應(yīng)給予退熱治療。在6個(gè)月以下嬰幼兒及體溫39℃以上的高熱因病情變化快、易引起小兒驚厥,都應(yīng)及時(shí)治療。藥物退熱時(shí)需要一定的時(shí)間才能見效,故不宜幾種藥品同時(shí)使用或隨意加大劑量。若藥物退熱效果不好或用藥退熱后不到2h又超過39℃時(shí)也應(yīng)采用物理方法降溫。在小兒體溫突然超過40℃時(shí)應(yīng)先立即采用物理方法退熱。

總之,小兒發(fā)熱時(shí)不要一“燒”就有用退熱藥及使用抗生素,而在日常生活中,要穿的寬松、厚薄得體,飲食要清淡、有營(yíng)養(yǎng),多吃蔬菜、多補(bǔ)充水分,必要時(shí)到醫(yī)院須依經(jīng)驗(yàn)兒科醫(yī)生處方用藥,而不要到藥店隨意購(gòu)買和使用。

2.5 該患兒既往無消化性潰瘍病史、突然胃區(qū)不適嘔吐、嘔血,且癥狀典型,有明確的服藥過量史,且臨床表現(xiàn)與該藥的不良反應(yīng)相一致,全面細(xì)致的體檢和了解病史對(duì)診斷至關(guān)重要。

2.6 用藥知識(shí)缺乏

擅自服藥,不掌握用藥劑量,兒童服用大人劑量,必須加強(qiáng)用藥知識(shí)的宣教和健康教育,尤其是偏遠(yuǎn)的農(nóng)村,各方面的信息都比較閉塞,有必要進(jìn)行健康教育普及,提高農(nóng)民的自我保健意識(shí),增強(qiáng)全民素質(zhì)。

[1]楊寶峰.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物·藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：189,193.