心電學的問題進行探討及分析

印萍

(貴州省六盤水市盤縣第二人民醫院 貴州六盤水 553537)

1 心肌細胞除極與復極的探查電極方位與心電波形的正負方向問題

某些診斷學教材及心電圖專業書籍中將電偶移動與探查電極方位所產生的波形與實際原理不符合。書中提到,當探查電極位于電流活動負側,心電波形呈負向;當探查電極位于電流活動正側,心電波形呈正向。而當探查電極位于中心時(零電位點),波形呈正負雙向,這就違背了心電學原理。實際上,當探查電極位于中心時,心電波形應該為一條直線,即電位差為零。雖然心肌細胞在除極與復極過程中膜內外的電位變化何臨床心電圖還不盡相同,但根據心臟作為電偶在容積異體中(身體組織和體表),電位與電流方向的關系應遵循V=原理,當0=0°時,c0s0=1,電兒位最高,波形向上;當0=90°時,c0s0=0,電位為零,波形為一條直線。這在12導聯同步心電圖測量時經?？砂l現R波或Q波出現不同步現象,說明肢導聯的六軸系統的額面和胸導聯的水平面作為心電活動在三維空間瞬間軌跡的起始向量與探查電極的角度不同所致。

2 預激綜合征分類中短P—R問期綜合征(LGL)是否存在

經典預激綜合征(WPw),人們已經形成共識,但單純P-R間期短的現象值得探究。從臨床觀察角度分析,造成P-R問期短有多種原因(僅<正常值0.018),其中在孕婦中較多發生P-R問期小于0.12s的現象,產后P-R間期又>0.12s?？赡芘c孕期的缺氧、孕激素濃度升高、交感神經興奮性增高有關。造成P-R間期<0.12s的原因也有可能因為右房低電壓,造成P波起始振幅過小,以致測量誤差。凡遇此種情況應放大標準電壓描記心電圖,最好能采用具有放大功能的12導同步心電儀描記后進行波形放大,然后用標尺測量,以減少誤差。12導同步心電圖上P波,Q波或R波出現時間不同步,是由于起始向量在各導聯投影角度不同所致。因此,測量以最早出現P波及最早出現Q波或R波為準,以單個導聯很難精確測定P-R間期。引起P-R間期<0.12s的原因,還可從P波產生原理去推測,Bachman束是一組大肌束,傳遞心臟沖動優先從右房傳導至左房。由于某種原因引起右房除極延緩因而與左房除極趨于同步狀態,使P波形成的總時間縮短,而房室交接區傳導正常(P-R段不受影響),體表心電圖上呈現狹小P波現象,這種情況也可以造成P-R間期縮短。另外,房室結解剖結構短小,亦是原因之一,使P-R段縮短,引起P-R間期<0.12s。所謂綜合征是一個臨床實體,必須兼有心電圖改變和臨床表現方能稱為綜合征。當P-R間期<0.12s,而又出現心動過速,二者之間并非一定存在必然聯系。因此,凡P-R問期<0.12s者,心電圖診斷只能提示短P-R現象,供臨床醫生參考。

3 早期復極綜合征的名稱需要改稱為提早復極綜合征

從心肌細胞的復極化機理及漢語含義引伸性角度上去理解,早期復極綜合征的用詞欠妥。早期復極只是心肌細胞復極化過程中的早期階段,更無從稱綜合征。只有當心肌細胞在去極化過程中提早復極,使之在心電圖上出現一些波形的異常表現方能稱為提早復極綜合征,其發生機理,多數學者認為與迷走神經張力占優勢有關,這從運動后隨心率加速sT段降低可作出推斷。在胸前導聯V:-V導聯上表現較明顯,可能與心室肌的左前下部位提早復極有關。在整個心室除極還未結束時,該部位心肌復極已開始,使其動作電位2期縮短,引起提早復極與除極的重疊區,在心電圖上的R波降支切跡或J點升高,其改變程度與重疊時限長短有關。心室除極復極過程有一定重疊區,正常時該區持續時間約10ms,形成J點。因此R波降支切跡或頓挫是作為診斷該綜合征較為重要依據。雖然提早復極綜合征是一種正常變異心電圖,屬非器質性改變,但多數患者存在心臟神經官能癥、膽囊炎、胃炎、飲酒過量、過度疲勞等,可有心悸、胸悶、心前區不適等癥狀。臨床上易將提早復極綜合征診斷為變異型心絞痛、心肌梗死超急性期、急性心包炎。但誤將這些診斷為提早復極綜合征的情況尚未見報道。這種情況的出現,除了心電圖工作者在診斷上有保守現象的因素外,更與診斷技術有待提高有關。

4 ST段下降值的測量準確性有待提高

ST段下降可源于器質性心肌缺血的原發性改變和心室肥厚,束支傳導阻滯、預激綜合征,起搏心律等的繼發性改變;也可源于非器質性的心臟自主神經功能紊亂所致功能性改變。為了準確測量ST段下降數據,在描記之前應仔細放置好電極板,尤其需要放置好胸導聯的吸盤,如果胸導聯吸盤過緊造成吸盤下淤血,使波形變異出現ST段壓低。嚴格的描記要求是作出正確判斷ST段壓低的先決條件。具有波形放大功能的12導同步心電記錄儀有利于準確測量和減少誤差。心電活動周期中,由于心房復極波(Ta波)的影響,經常造成對ST段下降在測量上的誤差。Ta波又稱Tp波,代表心房的復極過程所產生的電變化,它開始于P波之后,由于心房壁很薄,產生的壓力較小,不像心室內壓,故不會逆轉心房復極的方向。Ta波僅呈現與P波相反的方向。在測量ST段下降之前,先要順著P波下降支作拋物線,與T波升支構成連線。然后在拋物線下方測量ST段下降數值。但其測量從J點后多少時間判斷ST段下移數值,目前尚無統一標準。有學者認為在J點后0.06S處測量,另有學者認為在J點之后0.08S處測量。但是,當心動過速造成ST段縮短至<0.06S時,測量ST段下降的確切數值就會有誤差。在此,筆者建議在J點與T波升支起始部這一時段的中點作為ST段下移數值,這樣可以不受ST段長短的影響。運用此方法較為妥當。若ST段下移伴T波倒置,可不用拋物線定位,直接在P波之前的基線與T波之后的基線劃一直線,在R波起始部劃一平行線(有Q波的,則在Q波的起始部劃一平行線),再測量ST段下降數值。若ST段與倒置的T波連接處無法判斷出交接角時,則在J點與T波最底點垂直平分成3段,取J點后的第1段垂直線作為ST段下降數值。

5 無人區電軸值得重視

從心電活動三維空間上看,額面作為上下、左右劃分的平面,心電軸在該平面向量處于右上方,投影于第三象限,處在-90°與+180°之間時,即為無人區電軸。此時,心電圖I、Ⅲ(aVF)導聯的QRs波主波均向下。但在絕大多數心電圖書刊上未指明,僅將心電軸劃分為不偏(0～+90°之間),左偏(0～-90°之間),右偏(+90°～+180°之間)3種情況。這種劃分對于初學者來說,尚不知I導聯和Ⅲ導聯波形均負向時對心電軸的判斷。這是不該遺漏的內容。在這六軸系統中,位于額面右上方位的探查電極,只有aVR導聯,其負極置于左下30°處,位于I和Ⅱ導聯之間。從六軸系統上看,aVR軸為一150°,與之中心點的垂直軸度數為-60～+l20°,P波投影于此區域內,對avR導聯來說必定倒置,是判斷竇性心律的重要依據。當I導聯P軸>+90°時,P波可出現倒置,Ⅱ導聯P軸>-30°時,P波亦可出現倒置,因此,從I導聯和Ⅱ導聯P波來判斷竇性心律并不可靠。另外,從胸導聯軸投影于水平面分析,V導聯為+30°。三維空間心電向量投影上竇性P波位于左前下方,由此推斷,V導聯P波直立可佐證竇性P波。從QRS波群的形態分析,當房顫伴I、Ⅱ、Ⅲ導聯出現寬大畸形QRS波群的主波均負向,即波形成rs或Qs時,可判斷為室性異位搏動,是鑒別常見的房顫伴室內差異傳導與心房顫動伴室性期前收縮的手段。但需要指出,在慢性肺源性心臟病,心電圖表現房顫伴右心室肥厚,標準肢體導聯呈s、s、s,狀態時,12導聯同步心電圖中寬大畸形QRS波群的起始波與窄QRS波群的起始波一致者,尚需考慮房顫伴室內差異傳導。由于aVR導聯的負極在額面的左下方,處在I與Ⅱ導聯的正極之間,其QRS波群的起始波與終末波的變化情況對于右心室肥厚、束支傳導阻滯以及ST段偏移情況對下壁和側壁急性心肌梗死提供研究價值。

6 臨床心血管疾病在心電圖專業書籍目錄上及相關內容敘述的方式尚需調整

心電圖診斷如心肌病,肺心病,先心病,冠心病等,對它們缺乏特異性,而且屬于臨床心血管疾病專業。心電圖醫師不作病因診斷,只作心律和圖像診斷,即使心電圖變化非常典型,亦不作臨床病因診斷。引起心電圖上P波、QRS波群及ST段、T波等改變是多種原因造成的。即使冠心病在心電圖診斷上較為敏感,但是,在診斷上只能描述為心肌梗死、心肌損傷、心肌缺血。其實,學科之間的交叉研究只是一種專題項目,作為心電圖學診斷專業,對于心電圖表現為右心室肥厚適用于演繹法去提示見于哪些心血管疾病,又如房間隔缺損心電圖分析適用于歸納法去描述心電圖。只有如何不斷提高心電圖診斷的量化手段才是專業研究的準確定位。