剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成的原因及防治

單淑鳳

(鄭州市金水總醫院婦產科 河南鄭州 450003)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來源于2004年8月至2009年8月在我院行剖宮產術,術后發生下肢深靜脈血栓的19例病例。剖宮產術均采用連續性硬膜外麻醉。主要癥狀,患肢不同程度腫脹、疼痛、肢體發紺、感覺異常、運動障礙等。發生在左下肢10例,右下肢5例,雙下肢4例。

1.2 診斷

1.2.1 腓腸肌壓迫實驗 患者仰臥,下肢伸直,檢查者將患足被動背屈,直接壓迫腓腸肌,如出現小腿后部疼痛,即為陽性。

1.2.2 直腿伸踝實驗 患者下肢伸直,將踝關節急速背屈時,由于腓腸肌和比目肌被動拉長而刺激小腿中病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,即為陽性。

1.2.3 彩色多普勒超聲顯示下肢靜脈管腔內無血流信號及頻譜信號,靜脈加壓后管腔無塌陷,提示下肢靜脈血栓存在。19例病例彩色多普勒均顯示有下肢靜脈血栓存在。

1.2.4 核磁共振成像能檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓[1]。

1.3 治療

1.3.1 一般治療 DVT患者絕對臥床2周,抬高患肢30°,膝關節處于稍屈曲狀,促進血液回流,禁止按摩和擠壓患肢,防止血栓脫落,起床活動時用彈力繃帶。硫酸鎂熱敷,急性期需服用鎮靜止痛劑,應用抗生素預防感染。

1.3.2 抗凝治療 抗凝治療是普遍認可的靜脈血栓栓塞癥的標準治療,大量臨床對照試驗已經證實抗凝治療可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞的發生和病死率[2]。

在無肝腎不全和出血傾向禁忌證的前提下,靜脈滴注肝素1.0～1.5m g/kg,每4～6小時1次,根據活化部分凝血活酶時間(APTT)調整肝素劑量,使APTT延長至正常值的1.5～2.5倍,或者用低分子肝素0.4m L皮下注射,每12小時1次,7～10d為1個療程。改口服華法林,由于華法林需數天才能發揮作用,因此需與肝素或低分子肝素重疊用藥4～5d。停用肝素或低分子肝素,單用華法林維持治療3～6個月。

1.3.3 溶栓治療 適用于急性深靜脈血栓形成3d以內或并發肺栓塞時。常用纖維蛋白溶解劑鏈激酶、尿激酶和重組纖溶媒原激活劑。尿激酶過敏反應輕,臨床應用較多。尿激酶一般治療量為每天10～20萬單位,溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500mL中靜脈滴注,療程10d左右。測定纖維蛋白原作測定,若纖維蛋白原低于2g/L(正常值為2～4g/L)暫停注射一次,有活動性出血疾病禁用。

2 結果

靜脈血栓形成是一種多因素疾病。血液高凝狀態、血管內膜損傷、血流速度緩慢是引起DVT的三大主要因素,除此之外,還與產婦體重以及產后活動少等多種因素有關。臨床中發現左下肢血栓形成高于右下肢,19例病例中左下肢10為10例,占52.63%,右下肢5例,占26.32%,雙下肢4例,占21.05%。

3 討論

3.1 發病機制

孕期凝血纖溶系統的生理性改變為日后胎盤的剝離創造了預防性出血的保護條件,同時也為靜脈血栓形成提供了機會。

3.1.1 高凝狀態 妊娠期血液處于高凝狀態,凝血因子除XI、XIII因子濃度下降外,其他因子均呈不同程度升高,其中以纖維蛋白原顯著[3]。血流淤滯、血管損傷,盆腔及下肢血管受子宮壓迫和激素影響而擴張、血流緩慢、靜脈壓增高,靜脈血流不暢,出現充盈淤滯;剖宮產時易使血管內皮細胞受損,同時也影響血中活化的凝血因子被肝臟代謝和被抑制因子中和、滅活,血栓形成的危險性增加。

3.1.2 血液系統異常剖宮產術后易形成靜脈血栓的主要原因為(1)長期臥床引起肢體靜脈回流淤滯;(2)手術創傷造成血液高凝狀態; (3)麻醉下靜脈平滑肌松弛是膠原纖維暴露;(4)高齡、肥胖、急產及大量輸血等;(5)術前貧血、產后出血、體質虛弱。

3.2 治療

對急性DVT的治療,目前多主張以藥物溶栓、抗凝為主的治療,手術取栓不常規應用。

3.3 預防

預防產褥期深靜脈血栓形成應注意:(1)做好孕期保健,孕婦營養合理,適當控制體重;(2)嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,(3)靜脈穿刺點應選上肢,有DVT高危因子的患者,少用或不用止血藥;(4)防止過度腹脹加重腹膜后靜脈受壓,鼓勵產婦早下床活動,不能下床活動時應床上多活動下肢;(5)術后仔細觀察體溫、腓腸肌壓痛,監測血小板及凝血功能,如產婦出現下肢腓腸肌疼痛應疑本病,對高凝狀態者應做好預防工作,做到及時診斷治療。

[1]馮敏,王書智,顧建平.下肢靜脈血栓形成的MR檢查進展[J].國外醫學臨床放射分冊,2005,28(4):255～258.

[2]劉玉珍,張震宇,李金鳳.婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓治療及轉歸的臨床研究[J].實用婦產科雜志,2007,5(23):314～316.

[3]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2008：39.