自體股骨頭結構性植骨全髖關節置換治療髖臼后壁骨折①

龐家省 楊英年

(廣西省玉林市骨科醫院 廣西 玉林 537000)

髖臼骨折是常見的高能量損傷,尤其是髖臼后壁骨折出現骨缺損、骨不連、畸形愈合、髖關節脫位,將不可避免繼發創傷性關節炎。全髖關節置換對髖臼骨折后創傷性關節炎、股骨頭缺血性壞死,髖關節脫位或半脫位是最佳選擇[1]。在髖臼后壁缺損的基礎上重建一個穩定,具有正常解剖功能的人工關節,是骨科領域中一項挑戰性的手術。我院自2001年4月至2009年4月共16例髖臼后壁陳舊性骨折并創傷性關節炎、髖關節半脫位行自體股骨頭結構性植骨、全髖關節置換,取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例,男14例,女2例。年齡25～60歲,平均年齡40歲。所有病例皆為髖臼后壁骨折,其中伴髖關節半脫位5例。有12例曾行切開復位內固定術,但都出現骨折移位及骨不連。4例未行手術治療,下蹲時出現髖關節脫位。多有不同程度的疼痛、跛行、髖關節功能障礙等臨床癥狀。本次手術前均行骨盆前后位、髖骨斜位、閉孔斜位X線檢查及CT檢查,有脫位的術前行股骨髁上牽引。術前Harris評分平均為42分。

1.2 手術方法

手術皆采用后外側入路,先把股骨頭頸截除,12例曾行切開復位內固定患者盡量拆除內固定,切除骨不連的髖臼后壁及髖臼周圍疤痕、關節囊,顯露髖臼緣,清除原后壁附著處的骨痂、疤痕,顯露正常骨質。把髖臼用髖臼銼打磨,將去除軟骨面的股骨頭頸修整成與骨缺損處吻合,暫用2枚克氏針固定于髂骨上,再用髖臼銼打磨匹配,然后拔克氏針用2枚全螺紋松質骨螺釘固定。再安裝髖臼假體,盡量用螺釘把其固定于髖臼上,股骨側也采用非骨水泥假體。術后行股骨髁上牽引6周,并于術后1周、6周、3個月、6個月、1年行拍片檢查,定期復查,了解有否假體松動。

2 結果

本組術后隨訪8～98個月,平均隨訪44個月。X線片顯示植骨塊與受體骨愈合,髖臼假體位于正常解剖位置。患者髖關節功能和生活自理能力改善,15例不需輔助工具行走,能行走樓梯及下蹲。有1例因股骨假體松動,輕跛行。1例術后15個月后出現低毒感染,服抗生素后疼痛減輕,需扶拐行走,拒絕曠置及翻修。按Harris 評分[2],優(>90分)4例,良(80～89分)10例,尚可(70～79分)2例,差(<70)無,優良率為87.5%。

3 討論

3.1 手術適應證

(1)髖臼后壁骨折內固定術后髖關節半脫位或脫位。(2)髖臼骨折后繼發創傷性關節炎或股骨頭缺血性壞死,伴有嚴重的疼痛和功能障礙時,全髖置換術是最佳選擇[3]。髖臼后壁骨折后,一般告予切開復位內固定,很少在骨折早期即行人工全髖關節置換,因為置換后的關節在長期療效上遠遜于正常的髖關節,且易出現感染、假體松動、下沉、骨溶解等并發癥。本組患者皆為髖臼后壁陳舊性骨折,12例內固定術后出現骨折移位、骨不連,其中1例合并脫位,4例未行手術治療有髖關節半脫位,都有不同程度疼痛、跛行、髖關節功能障礙,自體股骨頭結構性植骨人工全髖關節置換為治療的唯一選擇。

3.2 術前準備

術前應拍骨盆前后位、股骨側位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片,并行CT檢查了解髖臼后壁骨折移位、骨缺損、異位骨化及有否感染等情況,注意檢查血沉、CRP以排除感染,如術中懷疑感染,快速冰凍切片檢查,確診感染后僅能取內固定,不能行關節置換。特別注意術前有否坐骨神經損傷,坐骨神經對二次損傷非常敏感,如術前有神經損傷,術中再次輕微損傷會導致嚴重后果。

3.3 手術方法

常規采用后外側入路,內固定物取出,各有利弊。內固定物留要體內,可以磨損、腐蝕、出現化學反應,引起坐骨神經痛及影響植骨愈合,如與假體接觸,可致假體不穩,甚至松動[4]。盡量取出內固定物,骨不連的后壁及骨化組織,如內固定取也困難,不影響以后操作可以保留。緊貼頭頸后上方進入關節,并注意在坐骨大切跡前方操作,雖二次手術受疤痕影響,仍不易損傷坐骨神經。把股骨頭頸切除后充分顯露髖臼及髖臼后上方骨盆外側壁,便于自體股骨頭頸回植重建髖臼。

3.4 骨缺損的處理

髖臼后壁骨折為節段性缺損,清除骨折塊,疤痕、骨化組織后,骨缺損較大,影響全髖關節置換,朱晨等[5]認為髖臼頂或髖臼前、后壁缺損較大,影響髖臼的穩定,必須進行結構性植骨,重建髖臼的穩定性,臨床中何時應用結構性植骨主要以術中對髖臼假體覆蓋率的判斷為依據。一般認為髖臼覆蓋>80%時僅在其外上方進行顆粒性植骨;覆蓋為70%～80%時,可根據累及髖臼負重區的情況選擇顆粒或結構性植骨;覆蓋<70%時則為結構性植骨。本組16例皆為后壁骨折,覆蓋率在50%～70%之間,須行結構性植骨。移植骨來源一般分為異種骨、同種異體骨和自體骨3種,異種骨由于免疫排斥反應太大及成骨作用弱已很少使用,同種異體骨有免疫源性、骨誘導因子少、潛在疾病傳播危險,且與宿主骨融合時間長等缺點,一般在自體供骨困難的情況下才考慮。本組病人因全髖關節置換須截下股骨頭頸,能提供充足的骨量,取材方便,無排斥反應,植骨易愈合等特點,是髖臼骨折后全髖關節置換結構性植骨的首選。1973年,著名的骨科醫師Harris WH在為1例先天性髖臼發育不良患者行全髖關節置換中,首次使用患者的股骨頭進行骨移植[2]。從此自體股骨頭廣泛應用于髖臼節段性缺損重建。有學者認為,在髖臼骨缺損采用自體股骨頭作結構性植骨能獲行很好的愈合,中、長期隨訪結果滿意,固髖臼假體松動而行翻修的情況低于10%,即使翻修也由于前次手術植骨而使手術變得簡單[6～7]。

3.5 假體選擇

假體選擇最重要的依據是骨的質量,患者的年齡,內固定方式以及植骨方法等也是主要的參考依據[8]。一般年齡>65歲,多采用骨水泥假體;年齡<65歲,骨質量好,骨床為宿主骨或部分自體骨移植,假體植入后穩定,選擇非骨水泥假體;年齡<65歲,但骨的質量差,有嚴重骨質疏松選擇骨水泥假體;大塊異體骨植骨,涉及負重區,選擇骨水泥假體。目前多數學者認為節段性缺損植骨后髖臼假體與宿主骨有效接觸面積>50%,可選用非水泥假體。本組患者年齡25～60歲,骨質量好,無明顯骨質疏松,并且采用自體股骨頭結構性植骨,髖臼覆蓋率在50%～70%之間,較好的保存骨盆的骨量,為以后翻修打下良好的基礎,且髖臼固定可靠,無須骨水泥固定,亦不必用髖臼加強環、雙葉髖臼等特殊假體,皆選用非骨水泥假體。

4 術后處理

術后預防性使用抗生素7～14d,膠管引流24～72h,患肢置于托馬氏架上股骨髁上外展牽引6周,早期進行髖關節屈伸功能鍛煉。術后6個月后X線檢查植骨塊基本愈合,假體無松動后部分負重行走。

本組16例術后髖關節功能良好,生活能自理,雖有1例股骨假體體松動和另1例低毒感染而跛行,總體治療效果滿意。髖臼后壁骨折治療失敗后并骨性關節炎采用自體股骨頭結構性植骨全髖關節置換是重建髖關節功能的一種很好治療方法。

[1]楊靜,裴福興,沈彬.髖臼骨折后的全髖關節置換初步療效觀察[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(2):109.

[2]Harris WH,Crothers O,Oh I.Total Hip Replacement and Femoralhead Bone-grafting for Severe Acetabular Deficiency in Adults[J].J Bone Joint surg,1977,59(9):752～759.

[3]Osterman AL.The double crush syndrime.Orthop[J].Clin North America,1988,19:147.

[4]Joh M. Dealing with post-traunmatic arthrosis of the hip[J].Orthopedics,2001,24:867.

[5]朱晨,孔榮.髖臼形態對全髖置換的影響[J].中國矯形外科雜志,2007,15(8):1236.

[6]Bobak p,Wroblewski BM,Siney PD,et al.Chanley Low-friction arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysplasia of the hip.The 10 to 15 year results[J].J Bone Joint surg Br,2000,82:508～511.

[7]Spangehl MJ, Berry DJ, Trousdale RT,et al.Uncemented cetabular components with bulk femoral head antograft for acetabular reconstuction in developmental dysplasia of the hip:results at five to twelve years[J]. J Bone Joint surg Am,2001,83:1484～1489.

[8]Means C,John H VEL YVIS.Primary total hip arthroplasty after acetabular fracture[J].J Bone joint surg(Am),2000,82:1382.