膽總管下段結石手術治療60例分析

李繼軍

(湖南省懷化市沅陵縣人民醫院普外科 湖南 懷化 419600)

膽總管下段結石是膽道外科常見疾病,隨著EST技術的提高,大部分膽總管結石可經EST治愈,內窺鏡乳頭氣囊擴張的應用更是提高了其成功率。但在基層醫院,外科手術仍是膽總管下段結石的主要治療措施。2003年2月至2009年11月我院手術治療膽總管下段結石患者60例,現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人60例,其中男27例,女33例。年齡15～78歲,平均46歲。所有病人均有不同程度的梗阻性黃疸,其中伴有腹痛56例,發熱>38.5℃者26例,合并急性胰腺炎19例;術前反復膽總管炎發作者35例,有膽道手術史者21例。均經B超、CT或手術證實有膽總管下段結石;其中同時有肝外膽管中上段結石或肝內膽管結石者30例。

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1.2 手術方法

本組病人分2組,一組為傳統開腹膽總管切開取石術(開腹組)39例,其中聯用肝葉切除術10例,4例同時做了十二指腸降部切開oddi’s括約肌切開取石及成形術,3例做了膽管空腸roux-en-y吻合術。另一組為經腹腔鏡膽道鏡膽總管探查及取石術(腹腔鏡組)21例。其中膽總管一期縫合2例,放置T管引流17例,中轉開腹2例。本組病人放置T管的58例術后均進行了經T管膽道造影和膽道鏡檢查。

1.3 結果

開腹組中37例術后取盡結石,2例術后經T管造影和膽道鏡檢查證實膽總管下段有殘留結石,均經膽道鏡取石成功,1例術后合并膈下膿腫,1例合并切口皮下脂肪液化感染,均經保守治療痊愈;腹腔鏡中有19例術中取盡結石,膽總管一期縫合2例術后經B超檢查膽管無殘留結石,中轉開腹2例為膽總管下段結石嵌頓,膽道鏡取石失敗后改為十二指腸降部切開oddi’s括約肌切開取石及成開術。本組無醫源性膽道和十二指腸損傷,無膽瘺,隨訪3個月～5年。3例結石復發,無膽管狹窄發生,無返流性膽管炎發生。

2 討論

膽總管結石可原發于膽總管,可以是肝內膽管結石下落所致,亦可為膽囊結石進入膽總管而繼發。如下段結石未嵌頓,隨著膽總管內膽汁淤積,結石可能上浮,或排入十二指腸。則黃疸、腹痛、發熱等梗阻及感染的臨床表現可緩解或消失。因此如愿時診斷為單純肝外膽管結石。特別是單個位于膽總管下段者,如果經抗炎等治療后癥狀逐漸緩解消失。術前應謹慎應行B超等影像學檢查。了解原擴張的danz膽總管是否縮小,膽總管是否還有結石存在。以防結石已經排入十二指腸。仍進行手術治療給病人帶來不必要的創傷,增加經濟負擔。

膽總管下段結石出現嵌頓時,易合并:急性梗阻性化膿性膽總管炎,膽道出血及膽汁性肝硬化。這些是該病的主要死亡原因。嵌頓結石常因位置低,且不易松動,加之解剖學上,前方有十二指腸和胰腺組織遮擋,不能直視,取石工器械難以到達結石處,造成取石困難,即使有術中膽道鏡配合取石,有時也難以取盡結石。傳統的處理方法,采取“上取下推”。即在膽總管上段切口用取石鉗反復鉗夾及生理鹽水反復沖洗,結合左手于十二指腸降部后壁外輕輕向上推擠。此為上取。下推對較小的結石效果較佳。如若仍無法取出結石,則可將十二指腸切開或行oddi’s括約肌切開取石術。但這將使手術范圍擴大,費時長,破壞oddi’s括約肌。而且極易造成醫源性膽管及十二指腸損傷,給病人帶來極大傷害。

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膽總管切開探查取石時,盡管從膽總管切口取不到結石,并且膽道探子或導尿管能通達十二指腸,但這并不等于下段結石已取盡,可能仍有較小結石漂浮于膽總管下段,故應結合術中膽道鏡檢查。或者做kocher切口(無膽道鏡者),游離十二指腸后部,用手指于胰頭十二指腸順膽道探子前后合診膽總管,觸捫膽總管下段有無殘留結石,以便采取進一步的措施。

對于術中已確定膽總管下段有結石嵌頓無法從膽總管切口取盡時,應用膽道鏡將其取出或推送至十二指腸,如仍無法取盡時,若患者情況允許,且無肝內膽管結石或狹窄征象,可切開十二指腸降部行oddi’s括約肌切開取石及成形術。本組有2例行些種手術,術后恢復良好無不良反應。對合并有肝內膽管結石及膽道狹窄者,則應按要求作相應處理。

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盡管術中采用上述方法仔細尋找結石,但仍會在患者拔管前經T管膽道造影或膽道鏡檢查時發現有極個別病例有結石殘留于膽總管內。分析原因,除術中未取盡外,亦有可能為個別術前有肝內膽膽管結石,而術前檢查未能發現,術后下落所致。對于該類結石不需要手術。可將T管放置4～6周后,竇道形成,應用膽道鏡網籃取石,也可用EST治療。

腹腔鏡膽管探查取石術作為一種新的治療膽總管的結石的方法,經過10余年的發展和完善,目前認為,是一種有效而且安全的治療手段,它既有了腹腔鏡的微創特點又有開腹腔膽總管切開取石的直視等優點。方法為:切除膽囊后,沿膽囊管尋找膽總管或在十二指腸上方將肝十二指腸韌帶的脂肪組織解剖分離后見到淡藍色的管道即為膽總管,于膽總管和肝總管交界部相對無血管區切開膽管,口徑約8mm,以能輕松插入膽道鏡探查即可不易太大。否則會增加術后腔漏的出現幾率。

對于膽管探查術后,是否放置T管引流膽道,還是一期縫合膽管問題,現目前認為只要術中經膽道鏡仔細檢查,明確無結石殘留,乳頭開口通暢,取石網能輕松通過,膽管內即使存在炎癥充血,行一期縫合也是安全的。腹腔鏡下一期縫合,因放大4～6倍,以5-0可吸收線連續鎖邊縫合。可以接近顯微縫合操作精細度。且膽道鏡探查操作輕柔,對膽管創傷小,術后不用擺放T管,減輕病人痛苦。本組2例行一期縫合,愈后良好。術后回訪無膽道狹窄。我們認為只要掌握以上原則,行膽管一期縫合是安全可靠且行之有效的。

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