規范治療顱腦損傷364例①

俞景范 于忠哲

(延邊第二人民醫院神經外科 吉林 延吉 133000)

我國每年約有數十萬死于創傷,其中大多數人死于顱腦損傷。另外顱腦損傷致殘率也很高,給社會和家庭帶來巨大的負擔。顱腦創傷已成為嚴重的公共衛生問題,需不斷努力提高水平[1]。我科2004～2009年12月共收治外傷性顱內血腫364例,現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組364例,男226例,女138例,年齡4～81歲,平均38.5歲。其中車禍傷226例,打擊傷122例,墜落傷16例。開放性損傷165例,閉合性損傷199;凹陷性顱骨骨折67例,腦挫裂傷112例,硬膜外血腫76例,硬膜下血腫88例,遲發性硬膜下血腫24例,腦內血腫44例,腦內多發血腫19例,視神經損傷2例,完全性面癱2例,腦脊液漏5例,多發性腦干損傷5例,顱腦損傷合并其它臟器嚴重創傷17例(以上病例數含合并傷),均經X線檢查、超聲檢查、CT及MRI確診。按GCS計分3～7分109例,8～12分94例,13～15分161例;雙側瞳孔擴大12例,單側瞳孔擴大62例,入院時清醒但入院后進行性意識障礙28例。受傷至入院時間72h內258例,72h～3周82例,3周以上24例。

1.2 方法

手術206例,其中腦受壓癥狀明顯者經開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術152例;應用Y-L型微創針行微創血腫清除引流術16例,顱骨整復術26例,視神經管減壓6例,腦脊液漏修補術1例,顱腦順上合并其它臟器嚴重創傷同時開顱和合并傷緊急手術5例(眼球摘除術,開胸,肝脾破裂修補術或切除術,開放性四肢骨折清創固定術等)。

2 結果

經手術治療206例,保守治療158例;治療后重殘42例,中殘34例,生活能自理84例,恢復良好152例,死亡52例,死亡率14.3%(患者家屬交代病情不同意手術而保守治療后死亡18例)。術后氣管切開112例,肺部感染96例,消化到出血79例,腎衰竭18例。

3 討論

手術治療是整個救治工作中的重要部分[1]。顱腦損傷的診治,首先要求接診醫師在第一時間內準確評估傷情,盡早明確診斷并決定是否要求手術。對某些病例手術是決定性的搶救措施。原則上凡顱腦創傷發生顱內血腫或開放性損傷、顱骨凹陷骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術,而合并傷發生內臟出血、開放性骨折和休克者應同時緊急處理。

顱腦損傷手術選擇[2]為頭皮損傷,應爭取在24h內清創縫合。如未能及時處理,72h內也可進行清創縫合。傷后72h以上者,視感染情況而定。單純線形骨折或粉碎性骨折不伴凹陷或骨折凹陷<0.5cm、重要腦功能區未累及,無癥狀和體征時不需或無須手術治療。凹陷骨折或粉碎性骨折深度達0.5cm以上,尤其是位于運動、語言等重要功能區時,宜早整復。

位于上矢狀竇、橫竇表面的凹陷骨折,如未引起靜脈受壓表現,可予保守治療。腦挫裂傷一般采取用保守治療,但廣泛性腦挫裂傷并嚴重蛛網膜下腔積血和腦水腫找成顱內壓升高,經保守治療無效時應早期清除失活腦組織和血凝塊,并行去骨瓣減壓術。一般認為幕上血腫量>30mL(顳部血腫量>20mL),血腫厚度≥10mm,CT掃描提示中線向對側移位>5mm,基底池受壓,臨床有明顯顱內壓增高征象者,應行急診手術。幕下血腫因進展較快,血腫量>10mL時即應早期手術。視神經損傷者應爭取在傷后7～10d內作視神經管減壓術,最遲不能超過2周。對傷后立即出現完全性面癱,CT掃描發現巖骨骨折造成面神經管明顯不連續時應盡早將面神經管切開行面神經減壓術。對于遲發性面癱,若面神經肌電圖檢測證實面神經有嚴重變形跡象應盡早手術探察。完全性面談換持續時間較長者,可行視神經吻合術,包括面-副神經吻合術及面-舌下神經吻合術。腦脊液漏延續4周以上仍不愈合者,應考慮行漏口修補術。顱腦損傷合并其他臟器嚴重創傷時,原則上應優先處理危及生命的損傷。當顱腦損傷合并均有危象時,應同時一并處理。應用Y-L型微創針行顱內血腫清除引流手術適應證:(1)幕上血腫量30～40mL,神志清楚,以頭痛癥狀為主,無明顯定位體征,受傷1～2d觀察治療確定血腫量無擴大的各種腦內血腫。(2)亞急性、慢性硬摸下血腫。(3)血腫量20～30mL,神清頭痛癥狀為主,無明顯顱骨骨折的硬摸外血腫。

非手術治療者按以下條件[3]:(1)幕上血腫量>20mL,CT掃描中線移位<3mm,無腦室受壓,環池顯影正常。幕下血腫量<10mL密切注意生命體征下保守治療。(2)無明顯顱內壓增高癥狀,采用輕度脫水,給予吸氧,神經營養藥,酌用冬眠,尼莫地平鈣離子拮抗劑,止血,對癥治療。(3)如果患者年齡較大,一般情況極差,估計無法耐受手術時,盡管CT檢查證實存在適于外科手術的病變,但也有理由選擇非手術治療。這類患者包括GSC3分,經復蘇后仍無生理反應,雙側瞳孔散大以及無自主呼吸已達數小時以上者。同樣GSC≤5分,年齡>75歲的老年多病患者,由于無論手術與否預后均不良,一般也以選用非手術治療為宜。

對處于臨界值的顱內血腫,是否手術可能存在爭議[1]。針對硬膜外或硬膜下血腫,厚度介于5～10mm,評分9～13分的病例,如累及語言區皮質或臨近中央區者可先考慮非手術治療。同樣,病變限于深部白質或基底節區也可先予保守治療。但患者出現意識惡化,瞳孔異常,偏癱加重或CT掃描證實基底池消失,血腫擴大造成明顯占位效應時應急診手術。病情穩定或意識改善行保守治療的病例應隨時復查CT。對于傷后首次CT檢查發現腦挫裂傷或顱骨骨折者3d內應每4～8小時行CT檢查,及時發現遲發性血腫的可能并加強監護。當病情出現迅速惡化表現時應急行CT檢查或直接送手術室手術。另一類適于首選保守治療的是半球間的硬膜下血腫、無神經功能損害的患者,因有損傷矢狀竇的危險。

分析死亡原因與下列因素密切相關[4]:(1)血腫量大、腦室受壓嚴重者死亡率高。(2)CT顯示環池和四疊體池消失者死亡率高。(3)GSC計分低者死亡率高。(4)多發血腫、硬膜下血腫死亡率高于硬膜外血腫。(5)雙側瞳孔散大者死亡率高。從患者收治情況分析,直接入本院手術者死亡率為26.8%,而傷情較晚轉院來我科手術者死亡率為56%。從我科治療外傷性顱內血腫的體會,對每一例顱內血腫的傷情要具體分析,并非所有顱內血腫的病例都需要開顱手術,對血腫量少、CT示腦中線移位、腦室受壓不明顯、臨床顱內壓增高癥狀輕微者可以在嚴密監護下保守及微創手術。間接做CT檢查對比血腫量并及時調整治療方案。

要注意遲發性顱內血腫引起的腦受壓需及時開顱或微創手術。鑒于本組中尚有因喪失手術時機致早期死亡者,提示對顱內血腫的診斷和救治宜早并采取手術或保守治療,具體分別對待,合理用藥才使患者取得治愈。

[1]江基曉,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:25.

[2]易聲禹,只達石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛生出版社,2000:261.

[3]江基曉,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999：255.

[4]段國生,朱誠.手術學全集(神經外科卷)[M].北京:人民軍醫出版社,1994：78.