門脈高壓癥并胃腸道腫瘤的手術(shù)治療探討

譚偉超

(河南省許昌市第一人民醫(yī)院外四科 河南 許昌 461000)

肝硬化門靜脈高壓癥(ortal hyertention,PHT)具有特殊的病理和生理學(xué)變化,當(dāng)肝硬化PHT合并胃腸道腫瘤時,其手術(shù)治療十分棘手,一方面要手術(shù)根治胃腸道腫瘤,另一方面由于PHT和肝功能減退使根治十分困難[1],尤其是在治療腫瘤時需同時處理PHT。現(xiàn)對本院2006年8月至2009年11月行手術(shù)治療21例肝硬化PHT合并胃腸道腫瘤患者的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肝硬化PHT合并胃腸道腫瘤患者21例,其中男15例,女6例。年齡34～71歲,平均56.2歲。術(shù)前肝功能按Child分級:A級15例,B級5例,C級1例。術(shù)中取肝活檢病理證實為肝硬化。肝硬化病因:乙肝17例,丙肝2例,酒精性1例,免疫性1例。食道胃底靜脈輕度曲張7例,中度曲張2例,重度曲張1例,無曲張11例。胃體癌4例,胃賁門癌6例,結(jié)腸脾曲癌4例,右半結(jié)腸癌3例,乙狀結(jié)腸癌、直腸癌各2例。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前使用超聲胃鏡、CT及上消化道鋇餐顯影等評估患者腫瘤生長情況。B超、多普勒超聲、CT以及MRI等影像學(xué)評估患者肝硬化及PHT程度。術(shù)前進行血清白蛋白、膽紅素、出凝血系列、全血細胞分析等血生化檢查。采用Child-Pugh評分進行肝功能分級。

1.3 手術(shù)方法

對于胃賁門和胃體癌中重度以上靜脈曲張和脾亢或有靜脈曲張出血史者,在行根治性上半胃或全胃切除時切除脾臟;胃體下部和胃竇癌重度靜脈曲張或靜脈曲張出血史者,在行胃遠端切除時,除小彎側(cè)清除第1、3組淋巴脂肪組織外,將食管下段側(cè)支離斷至食管膈肌裂孔處,僅保留最上1支胃短動靜脈。靜脈曲張不明顯而脾亢中度以上者可行脾切除,但保留胃左動脈的食管支;右半、乙狀結(jié)腸、直腸癌行根治術(shù)前,可先將脾動脈主干、胃冠狀動靜脈結(jié)扎,術(shù)后靜脈曲張出血風(fēng)險較大者行小彎側(cè)斷流;結(jié)腸脾曲癌靜脈曲張較重及中度脾亢者,在行左半結(jié)腸切除前先行脾切除+胃冠狀動靜脈結(jié)扎、小彎側(cè)斷流術(shù)。

2 結(jié)果

本組21例患者術(shù)中出血量20～550mL。6例出現(xiàn)腹腔積液。經(jīng)保肝、利尿治療后腹腔積液消退;1例因應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血,給予洛賽克等藥物治療好轉(zhuǎn);肺感染2例經(jīng)霧化吸入、針對性抗生素治療后治愈;1例因肝功能不全而死亡。

3 討論

胃腸腫瘤是消化道最常見腫瘤,嚴重危害患者的生命。胃腸腫瘤合并肝硬化PHT者在手術(shù)治療腫瘤的同時,盡可能維護肝臟功能,并發(fā)嚴重脾亢和食管胃底靜脈曲張者在條件許可情況下可同期行手術(shù)治療[2]。筆者認為,選擇合理的手術(shù)方式、切除范圍時,必須綜合考慮腫瘤部位和TNM分期、肝功能及PHT程度,包括有無食管胃底靜脈曲張出血史、靜脈曲張大小、范圍,以及脾亢程度。術(shù)前評估主要是明確胃腸道腫瘤部位和病期,這對合理選擇手術(shù)方式和是否需同時處理PHT均有重要意義[3]。對胃腸道腫瘤的確診依賴于胃鏡和腸鏡,結(jié)直腸腫瘤需明確腫瘤位于右半、左半、乙狀結(jié)腸或直腸。可行B超、螺旋CT、MRI以及內(nèi)鏡超聲等檢查確定腫瘤病期,評估腫瘤在胃腸壁的浸潤深度以及有無淋巴結(jié)、肝、腹膜等轉(zhuǎn)移。行胃腸道腫瘤手術(shù)時是否需同時PHT手術(shù)主要取決于靜脈曲張大小、部位、范圍,脾亢程度,以及有無食管胃底靜脈曲張出血史。腹部外科疾病存在向肝性門靜脈血流時,原則上行各種斷流術(shù),而不行流性手術(shù)。根據(jù)肝臟儲備功能可行脾動脈結(jié)扎,脾動結(jié)扎+胃小彎側(cè)斷流,脾動脈結(jié)扎+胃左動脈、冠狀靜脈結(jié)扎,脾切除或脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)[4]。肝功能ChildA、B級,TNMI、Ⅱ期胃腸道腫瘤者應(yīng)盡量行根治性手術(shù)。肝功能尚好但脾亢者可行脾切除術(shù),否則行脾動脈結(jié)扎術(shù)[5]。總之,對胃腸道腫瘤伴PHT者應(yīng)加強圍術(shù)期處理,術(shù)前對腫瘤應(yīng)盡可能準(zhǔn)確分期并評估肝功能和PHT程度,以便制定合理而周密的手術(shù)方案。

[1]徐慶,吳志勇.胃腸道腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科處理[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(1):1～2.

[2]安子森.手術(shù)治療胃腸腫瘤合并肝硬化門脈高壓癥的探討[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(2):256～257.

[3]周宏眾,韓少良,黃穎鵬.胃癌合并肝硬化門靜脈高壓癥手術(shù)治療的體會[J].中華普通外科雜志,2009,24(1):71.

[4]Kim JJ,Dasika NL,Yu E,et a1.Cirrhotic patients with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt undergoing major extrahepatic surgery[J].J Clin Gastmenteml,2009,43(6):574～579.

[5]陳煒.脾腫大有分級嗎?肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的手術(shù)適應(yīng)證如何掌握[J].外科理論與實踐,2009,14(1):90.