甲基丙二酸血癥一例分析

魯靜

(河南省洛陽市婦女兒童醫療保健中心婦產醫院產二科 河南洛陽 471000)

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia)是最常見的有機酸代謝病,在活產嬰中總發病率為1/4.8萬,1967年由Oberholzer等發現并首次報道[1]。因本病臨床表現無特異性,常常被誤診為一般圍產期腦損害、敗血癥或急慢性腦病等。因此,對于原因不明的嘔吐、驚厥、酸中毒、肌張力異常、發育落后、呼吸困難等患兒應考慮到本癥的可能,及早進行有關檢查。

1 臨床資料

某某某,女,26h,因“呻吟伴精神差2h”于2007年10月9日入院。該新生兒系第五胎第四產,胎齡39周因為胎兒宮內窘迫行剖宮產出生,出生體重3.2kg,羊水清,量正常,阿氏評分1min10分,5min10分,10min10分。生后24h出現呻吟,呼吸促,四肢肌張力低。其大哥及三哥分別于生后2d內死亡(具體原因不詳),其二哥現年10歲,身體健康。體檢:體溫36.2℃,精神較差、嗜睡狀、呼吸促、呻吟、頸軟、雙肺呼吸音稍粗。心率146次/min,心律規則,心音有力。腹部稍脹,四肢肌張力偏低。各種生理反射均遲鈍。血氣分析:pH7.1114,PCO218.7mmHg,PO270mmHg,碳酸氫根6.0umol/L,BE-23umol/L,氧飽和度89%。血常規:白細胞31.0×109/L,中性67.7%,血紅蛋白173g/L。血培養+藥敏:無致病菌生長。血氨:正常。尿有機酸氣相色譜/質譜聯用分析示(武漢市同濟醫院兒科代謝室):符合甲基丙二酸尿癥尿有機酸改變。入院后給予抗感染,擴容,糾酸,吸氧等對癥治療,后出現面色發紺,給予CPAP及呼吸機供氧,12h后出現消化道出血,肺出血,重度代謝性酸中毒,多器官功能障礙,生后3d死亡。

2 討論

甲基丙二酸是甲基丙二酰輔酶A的代謝產物,正常情況下在甲基丙二酰輔酶A變位酶及鈷胺素的作用下轉化生成琥珀酸,從而參與三羧酸循環。甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷或鈷胺素代謝障礙導致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物異常蓄積,線粒體能量合成障礙,引起神經、肝臟、腎臟、骨髓等多臟器損傷[3]。據其病因,可分為遺傳性和繼發性兩種。遺傳性甲基丙二酸血癥包括甲基丙二酰輔酶A變位酶酶蛋白(mut)缺陷及其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷,均為常染色體隱性遺傳。繼發性MMA見于轉鈷胺素Ⅱ缺陷、慢性胃腸與肝膽疾病、長期素食、特殊藥物治療導致VitB12缺乏。母親長期VitB12攝入不足引起惡性貧血,亦將導致嬰兒繼發性甲基丙二酸血癥[2]。

本病高發年齡在1歲以內,主要臨床表現為:(1)重型(新生兒早期起病型),酶缺陷嚴重,在新生兒生后2～3d內發病,開始時精神不好,嘔吐,以后呼吸急促,昏迷,病情迅速惡化,致死性酸中毒,用NaHCO3不能糾正。預后極差很快死亡。(2)中間型,嬰兒早期發病。(3)間歇性,嬰兒晚期或兒童期發病。(4)良性型,成人期發病。嚴重的酮癥酸中毒,或高,或等,或低的甘氨酸血癥,嗜中性白細胞減少癥和高氨血癥是最重要的實驗室特征。近年來,氣相色譜/質譜聯用分析定量檢測技術(gas chromatography/mass spectrometry,GC/MS)的應用研究尿中的非揮發性的有機酸的模式,成為診斷甲基丙二酸血癥的關鍵技術。串聯質譜法(tandem mass spectrometry,ESI/MS/MS)的應用研究檢測酰基肉毒堿指標結合前者不僅可滿足新生兒代謝疾病篩查的要求,同時還可對高危人群進行診斷,并已經能夠進行產前診斷[4]。專家建議,在孕12～16周進行篩查準確率較為滿意。

在治療方面:(1)葡萄糖靜脈注射,糾正低血糖,抑制氨基酸氧化;(2)盡快應用腹膜透析,移出代謝產物;(3)NaHCO3糾正酸中毒;(4)甲硝唑凈化腸道;(5)對于本病引起的長期并發癥主要為神經系統疾病和慢性腎功能衰竭,在基因療法或酶更換技術仍遠離臨床應用的現在,移植是一個現實的選擇。近年來,肝移植,腎移植甚至肝腎聯合移植被應用于很多患者,但結果不甚滿意[5～6]。

總之,如發現患兒有不明原因酸中毒、意識障礙、肌張力低下以及體格及智力發育落后甚至倒退,應引起高度重視,注意有機酸代謝病并及早檢查病因,結合血、尿氣相色譜/質譜聯用分析可確診該病,并進行早期干預改善預后。

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