血液病患者溫和氣單胞菌敗血癥伴下肢蜂窩織炎死亡2例①

劉慶珍

(中國醫學科學院血液學研究所血液病醫院 天津 300000)

2009年9月至2010年5月,我院先后發生2例溫和氣單胞菌敗血癥伴下肢蜂窩織炎死亡,現將相關資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

均為男性,1例27歲,1例37歲,原發病:急性髓系白血病(AML)1例,急性淋巴細胞白血病(ALL)1例,共同點都是化療后或化療過程中骨髓抑制期,粒細胞缺乏狀態下患敗血癥,AML在HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)方案化療后10d出現敗血癥,ALL在 VDCLP(長春新堿+柔紅霉素+環磷酰胺+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)28d化療方案,感染發生在化療第14天。

1.2 標本來源

血培養及蜂窩組織炎感染后組織滲液中均培養出溫和氣單胞菌。

1.3 藥敏試驗

采用K-B紙片法,依據NCCLS標準判斷結果(藥敏結果皆細菌室提供)

2 結果

2.1 流行病學資料

感染分別發生在2009年9月和2010年5月,分布在我院2個病區,發病前皆無明確不潔飲食史。

2.2 臨床資料

(1)臨床表現:2例均突發畏寒、寒戰,體溫最高39～41℃,表現為反復高熱,伴發雙下肢蜂窩織炎,病情進展迅速并出現感染性休克,同時伴發其他敗血癥情況:伴大腸埃希菌敗血癥1例,伴表皮葡萄球菌敗血癥1例。(2)實驗室檢查:靜脈血常規:WBC(白細胞)(0.07～0.4)×109/L,中性粒細胞:0～0.12×109/L,Hb(血紅蛋白)37-90g/L,PLT(血小板)(6～36)×109/L,100%處于粒細胞缺乏狀態,2例均存在低白蛋白血癥,1例低鉀血癥,1例BUN、CR高,1例總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素明顯升高。

3 治療

分別用頭孢哌酮鈉/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,美羅培南、亞胺培南、丁卡、頭孢他啶等治療,療程2～3d。

4 預后

2例均死亡,發病到死亡2～3d,均先雙下肢腫痛,后出現進行性擴大的皮膚瘀斑,后發展到壞死性血泡,蜂窩組織炎,病情進展迅速,最后進展到呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

5 藥敏實驗

對溫和氣單胞菌進行了16種抗生素的敏感性實驗,對氨芐西林耐藥,對哌拉西林、環丙沙星敏感,對碳青酶烯類1例敏感,1例耐藥,對多數頭孢二代、三代敏感,復方新諾明敏感。

6 討論

此2例患者化療后骨髓抑制期,粒細胞缺乏,發生溫和氣單胞菌敗血癥,逐漸出現敗血癥,感染性休克伴雙下肢蜂窩織炎,并進展迅速,積極應用體外實驗敏感藥物抗感染治療,效果不佳,病情進展迅速,感染擴散,在2～3d的時間里,進一步出現多臟器功能衰竭而死亡,可見溫和氣單胞菌毒力之強。

溫和氣單胞菌屬于氣單胞菌屬,現確認的氣單胞菌屬已有14個氣單胞菌表型種和16個基因種[1]。他們廣泛分布于自然界 ,可從河水、海水、土壤中分離,90%感染發生于氣候溫暖、潮濕的夏秋季節。感染菌組成以嗜水氣單胞菌及溫和氣單胞菌為主,而溫和氣單胞菌產生腸毒素及細胞毒素的能力更強。溫和氣單胞菌根據生長溫度可分為兩群:喜寒性一群主要引起魚類疾病；喜溫性一群可致人類疾病,包括胃腸炎、蜂窩織炎、膿庖性壞疽、敗血癥、腦膜炎、溶血-尿毒綜合癥及呼吸道感染等。其致病因子包括產生腸毒素、溶血素、細胞毒素、磷脂酶等。在正常人感染常表現為腹瀉,呈自限性；在免疫缺陷患者如肝纖維化及惡性腫瘤,可發生各種胃腸外嚴重感染,病死率達30～70%[2]。它為少見機會性感染,表現為發熱、休克,可累及軟組織致肌肉壞死。分離出的菌株對環丙沙星普遍敏感,對二、三代頭孢菌素亦多敏感,但對血液病臨床常用的哌拉西林及亞胺培南耐藥率分別達11.1%及35.6%。其機制與溫和氣單胞菌可產生廣譜及針對碳青霉烯類的β-內酰胺霉有關[3]。溫和氣單胞菌雖對常用抗生素敏感,但治療失敗,預后不良,原因與患者重度粒缺時自身抗感染能力差及其產生的致命性毒素強有關。在免疫力健全人群,可經由外傷創口、胃腸道等入侵。在惡性腫瘤等免疫缺陷患者,經常無明確侵入門戶,有報道在這些人群胃腸道可有溫和氣單胞菌克隆性定植,考慮仍可能由消化道途徑入侵,提醒臨床工作人員以后要對此菌感染提高警惕,對于血液病患者化療后腸道粘膜損傷,特別是骨髓抑制期的患者,加強無菌觀念宣教,注意飲食衛生,同時適當的預防性腸道清除治療,減少此類感染的發生,使患者平安度過骨髓抑制期。一旦發生感染,及時加用敏感的抗感染藥物,為控制病情爭取時間,從而盡力挽救患者生命。

[1]胡靜儀編譯,王金良審校.氣單胞菌屬分類與鑒定方法[J].國外醫望臨床生物化學與檢驗學分冊,2004,9(25):5.

[2]Moan-Shane Tsai,Ching-Yuan Kuo,Ming-Chung Wang,et al.Microbiol Immunol Infent,2006,39:150～154.

[3]Rossolini GM,WalshT,Amicosante G.The Aeromonas metallobeta-laceam as es:genetics,enzymology,and contribution to drug resistance[J].Microb Drug Resist,1996,2:245～252.