腦脊液細(xì)胞學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用

姜建東 莊愛霞 聶紅霞 孫詠梅 汪亞勤 劉 華 姜玉龍 孫德錦

江蘇連云港市第二人民醫(yī)院 連云港 222023

腦脊液細(xì)胞學(xué)（cerebrospinalfluid cytology，CSFC）是對腦脊液細(xì)胞的形態(tài)學(xué)研究。腦脊液細(xì)胞學(xué)（CSFC）經(jīng)歷了100多年的發(fā)展，如今已形成一門新興學(xué)科，近30 a隨著國內(nèi)外各種新技術(shù)、新方法的應(yīng)用和發(fā)展，使腦脊液細(xì)胞學(xué)具有更大的發(fā)展前途和良好的臨床應(yīng)用前景，特別是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralne rvoussy stem，CNS）感性染疾病、腫瘤、血管病等的診斷中地位越來越受到神經(jīng)科醫(yī)生的高度重視。本文總結(jié)了我院2008年以來部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的資料，以探討腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料58例患者，男38例，女20例，年齡13～67歲，平均38.6歲，腦脊液標(biāo)本均系我院住院患者的腰椎穿刺所得并經(jīng)臨床確診，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病50例（化腦10例，結(jié)腦31例，病腦9例）；腦膜癌病共計4例（膽囊癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，胃癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，絨膜癌腦膜轉(zhuǎn)移1例）；腦血管疾病4例（此4例為蛛網(wǎng)膜下腔出血）。

1.2 腦脊液細(xì)胞收集及染色58例患者均進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，緩慢放出腦脊液4 m L，收集脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液標(biāo)本，分別置于5個消毒過的小瓶（管中）送檢，其中分別送檢常規(guī)、生化、細(xì)胞培養(yǎng)、TOUCH、腦脊液細(xì)胞學(xué)，一般常規(guī)腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查僅需0.5～10 m L腦脊液即可；腦脊液細(xì)胞學(xué)留取1.5 m L腦脊液，開具專用的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查申請單，留取腦脊液標(biāo)本后，30 min內(nèi)送至我院病理科進(jìn)行細(xì)胞的收集和固定，送標(biāo)本過程中不宜搖晃，送至病理科后采用CYTOSPIN 4細(xì)胞玻片離心儀（Thermo shandon公司制），取腦脊液0.2m L注入標(biāo)本室內(nèi)，以1000 rpm離心3 min，取出帶有細(xì)胞沉淀的玻片，行邁格吉法染色10 min，自來水沖洗，待干。

1.3 結(jié)果分析（1）腦脊液脊液外觀及常規(guī)細(xì)胞計數(shù)：先仔細(xì)觀看送檢腦脊液的外觀是否清亮，透明和無色或呈何種特殊顏色；有無漂浮物、沉淀物或薄膜形成等。（2）腦脊液細(xì)胞標(biāo)本的觀察：以低倍鏡瀏覽全片，對細(xì)胞的改變作一大概了解；改用BX41型顯微鏡放大倍數(shù)100×10進(jìn)行水平或垂直掃描性觀片。應(yīng)掃視標(biāo)本邊用細(xì)胞分類計數(shù)器進(jìn)行細(xì)胞的分類計數(shù)，至少計數(shù)200個以上的細(xì)胞，計數(shù)完畢后再計算出各類白細(xì)胞的絕對值和百分比。同時仔細(xì)觀察各類細(xì)胞的形態(tài)特征，有無紅細(xì)胞、寄生蟲、細(xì)菌及其他組織細(xì)胞。（3）腦脊液細(xì)胞檢查結(jié)果分型：以確定屬于何種細(xì)胞反應(yīng)為主的腦脊液細(xì)胞學(xué)類型。（4）書寫腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查報告：書寫內(nèi)容包括：正常還是異常、細(xì)胞計數(shù)、細(xì)胞反應(yīng)的類型及比例有無特殊病理細(xì)胞或致病菌。書寫報告應(yīng)考慮與臨床相符或提示其他診斷的可能性。

2 結(jié)果

共檢測腦脊液58例，其中化膿性腦膜炎10例，急性期均細(xì)胞數(shù)增高，范圍在580～886個/μL，以中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，最高可占白細(xì)胞分類計數(shù)的95％。經(jīng)有效抗菌治療1周左右，進(jìn)入亞急性期，復(fù)查腰穿，細(xì)胞總數(shù)迅速下降，中性粒細(xì)胞下降明顯。腦脊液細(xì)胞學(xué)呈單核－吞噬細(xì)胞反應(yīng)，能見吞噬細(xì)胞和漿細(xì)胞。淋巴細(xì)胞開始上升，但單核－吞噬細(xì)胞比例＞淋巴細(xì)胞比例。表現(xiàn)為：中性粒細(xì)胞％＞單核－吞噬細(xì)胞％＞淋巴細(xì)胞％。治療2周左右進(jìn)入恢復(fù)期，腦脊液顯示：單核吞噬細(xì)胞持續(xù)增高，可見少量中性粒細(xì)胞或完全消失，單核－吞噬細(xì)胞％＞淋巴細(xì)胞％。31例結(jié)核性腦膜炎在急性期腦脊液中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞并存的混合型的細(xì)胞反應(yīng)。本研究中結(jié)核性腦膜炎，到醫(yī)院就診時間大多數(shù)在1周之后，個別在發(fā)病早期，其中，大多數(shù)未經(jīng)治療患者腦脊液細(xì)胞數(shù)量不等，從數(shù)十～數(shù)百，中性粒細(xì)胞60％～80％，淋巴細(xì)胞30％左右，單核10％左右，經(jīng)治療2周，中性粒細(xì)胞逐漸下降，淋巴細(xì)胞逐漸上升，呈混合細(xì)胞反應(yīng)，以淋巴細(xì)胞為主，總數(shù)一般在60％～80％，此后經(jīng)積極治療，每周復(fù)查1次腰穿，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞比例逐漸下降，雖然進(jìn)行抗結(jié)核治療，本研究中3例患者此后很長一段時間呈混合細(xì)胞反應(yīng)，而且中性一直存在，其中有1例患者長達(dá)2個月。9例病毒性腦膜炎，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，尤其是一種特殊形式的激活淋巴細(xì)胞－腦樣淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。發(fā)病初期，腦脊液白細(xì)胞總數(shù)28～350個/μL，以多形核細(xì)胞為主，治療1周后復(fù)查腰穿，淋巴細(xì)胞數(shù)上升，占60％～90％，單核吞噬細(xì)胞占10％～30％，本研究中有1例病毒性腦膜炎患者，發(fā)病初期主以中性粒細(xì)胞為主，高到95％，而淋巴細(xì)胞只占5％。4例腦膜癌腦脊液細(xì)胞學(xué)均監(jiān)測出異型細(xì)胞，腦脊液細(xì)胞學(xué)特點：胞核增大增多，大小不一，核漿比例增大，胞漿內(nèi)空泡較多，核仁增多變大，染色強(qiáng)嗜堿性，胞體很大，大小不一，形態(tài)多變，胞膜界限不清，常成簇或呈特殊排列出現(xiàn)，病理學(xué)確診（膽囊癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，胃癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，肺癌腦膜轉(zhuǎn)移1例，絨膜癌腦膜轉(zhuǎn)移1例）。4例少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT均為陰性，1例為出血早期，腦脊液中見大量紅細(xì)胞；2例為出血的第3天，腦脊液中出現(xiàn)了紅細(xì)胞吞噬細(xì)胞。另外1例是出血的第7天，腦脊液中發(fā)現(xiàn)了含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。

3 討論

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在諸多檢查項目中細(xì)胞學(xué)分析重要性是其他方法不可替代的，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可視為對蛛網(wǎng)膜下腔的組織學(xué)活檢［1］，能夠反映多種中樞神經(jīng)病變相關(guān)指標(biāo)，常規(guī)的腦脊液細(xì)胞計數(shù)只能在暗視野下辨別紅細(xì)胞、多核細(xì)胞和單個核細(xì)胞，而細(xì)胞學(xué)分析則要收集1 mL以上腦脊液中的細(xì)胞進(jìn)行染色觀察，能對多核與單核白細(xì)胞的細(xì)胞進(jìn)行分類計數(shù)和良惡性細(xì)胞的辨認(rèn)，這在中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同感染性或非感染性疾病的診斷中具有重要價值。

3.1 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的病因診斷盡管腦膜對各種不同性質(zhì)感染的反應(yīng)是相同的（包括急性期、亞急性期和恢復(fù)期），但在不同的感染性疾病中各期具有不同的持續(xù)時間和特點［2］。如：化膿性腦膜炎早期均呈現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)［3］，經(jīng)有效抗菌治療后，短時間內(nèi)依次進(jìn)入亞急性期和恢復(fù)期；嚴(yán)格說來，化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查分為三期［4］：（1）滲出期（發(fā)病3 d內(nèi)），細(xì)胞計數(shù)可達(dá)2000 ×106個/L或更多，以嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，數(shù)量可占白細(xì)胞計數(shù)的90％以上，且以桿狀核細(xì)胞多見（很快成為分葉核）和先令指數(shù)左移。各類細(xì)菌性腦膜炎急性期的腦脊液細(xì)胞學(xué)改變并無特異性，此期間細(xì)胞數(shù)很多，常可在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外檢出致病菌。（2）增殖期（發(fā)病3 d后）：以單核一吞噬細(xì)胞反應(yīng)為主，此期細(xì)胞數(shù)迅速下降，粒細(xì)胞下降的同時，激活淋巴細(xì)胞，單核或單核樣細(xì)胞明顯增多，后者多發(fā)展成為吞噬細(xì)胞，并對細(xì)菌具有很大的吞噬作用。（3）修復(fù)期（發(fā)病10d后）以淋巴反應(yīng)為主，腦脊液細(xì)胞總數(shù)接近正常，嗜中性粒細(xì)胞完全消失。細(xì)胞正常化的標(biāo)志為不活躍的小淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的增多，當(dāng)二者的比例正常，所有病理細(xì)胞完全消失和白細(xì)胞計數(shù)正常時，提示修復(fù)完全。增殖期可出現(xiàn)炎癥的再次復(fù)發(fā)或進(jìn)入慢性期，前者腦脊液細(xì)胞學(xué)特點為嗜中性粒細(xì)胞的再次增多，后者為單核細(xì)胞及激活單核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及激活淋巴細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量大致相等。本研究中化腦急性期均以中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，最高細(xì)胞數(shù)達(dá)886×106個/L，中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞分類計數(shù)的95％，且就診時發(fā)病時間都超過3d，沒有看到典型的滲出期，經(jīng)積極抗生素應(yīng)用后演變過程基本符合上述過程。

病毒性腦膜炎大部分呈淋巴樣細(xì)胞反應(yīng)［5］，即使有嗜中性粒細(xì)胞出現(xiàn)在短期內(nèi)也完全消失，而且激活淋巴細(xì)胞持續(xù)時間一般不超過2周；本研究中有1例病毒性腦膜炎患者，發(fā)病初期主以中性粒細(xì)胞為主，高到95％，而淋巴細(xì)胞只占5％，這也符合病毒性腦膜炎腦脊液特點，此為初期的中性粒細(xì)胞升高期，由于患者常在發(fā)病數(shù)天后到醫(yī)院就診，故中性升高期少見，常表現(xiàn)為：淋巴細(xì)胞％＞單核吞噬細(xì)胞％＞中性粒細(xì)胞％。

結(jié)核性腦膜炎的診斷依據(jù)是在腦脊液中找到結(jié)核桿菌及腦脊液生化指標(biāo)如糖降低和蛋白增高等。但一般不易從腦脊液中找到結(jié)核桿菌，細(xì)菌培養(yǎng)和動物接種的周期均較長，故腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查具有重要的診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腦患者呈持續(xù)的混合性細(xì)胞學(xué)反應(yīng)［6］，即在腦脊液細(xì)胞分類中既含有相當(dāng)比例的嗜中性粒細(xì)胞，也會有一定比率的激活單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，這種以嗜中性粒細(xì)胞占相當(dāng)數(shù)量的多種細(xì)胞的組合，特別是激活淋巴細(xì)胞的存在對結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是有幫助的，且這種混合細(xì)胞反應(yīng)一般持續(xù)時間較長，短時期內(nèi)常無明顯變化。經(jīng)過適當(dāng)治療病情好轉(zhuǎn)后，腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞消失，而代之以正常的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，慢性期可呈持續(xù)混合細(xì)胞反應(yīng)，且以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。本觀察結(jié)果也證實此點。此外，本觀察中有5例結(jié)腦患者，盡管無或是有輕微的結(jié)腦臨床表現(xiàn)，常規(guī)的腦脊液細(xì)胞計數(shù)正常，但腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，且計數(shù)增高，應(yīng)用抗結(jié)核藥物2周復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)，細(xì)胞數(shù)有所下降，呈混合性細(xì)胞學(xué)反應(yīng)。所以，腦脊液細(xì)胞學(xué)對早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的病因診斷有重要的作用。

對于其他少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，比如新型隱球菌性腦膜炎：腦脊液生化及細(xì)胞學(xué)類似結(jié)核性腦膜炎，但病原學(xué)檢查多呈陽性，還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染，本研究中雖未涉及，但其發(fā)病率逐年上升，此類疾病的特點為嗜酸粒細(xì)胞增多，如在檢查中同時發(fā)現(xiàn)弓形蟲滋養(yǎng)體、絲蟲、棘球蝴或瘧原蟲等寄生蟲時，便可作出病因診斷。比如Sherwani等［7］報道了在腦脊液細(xì)胞學(xué)涂片上發(fā)現(xiàn)特征性的棘球蚴，對1例顱內(nèi)棘球坳病患者作出了診斷。

3.2 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的診斷腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤及其他部位腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移最可靠的診斷方法。文獻(xiàn)報道陽性率70％～95％［8］，本組4例均為其他部位腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移，腦脊液中均檢到異型細(xì)胞，后并經(jīng)病理學(xué)證實，與報道基本一致［9］。

3.3 對腦血管病的診斷及鑒別診斷根據(jù)腦脊液細(xì)胞學(xué)可以估計出血的時間，根據(jù)腦脊液細(xì)胞學(xué)可估測出血的時間、出血是否停止以及有無再出血均有益［10］。本文中4例均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例為出血早期，2例為出血的第3天，另外1例是出血的第7天，從腦脊液細(xì)胞學(xué)結(jié)果中均可反映出出血的大致時間。

總之，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）細(xì)胞學(xué)檢查簡便易行，且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nerve system，CNS）疾病的診斷、病情判斷以及療效評價等方面，均具有重要臨床價值，現(xiàn)為臨床不可缺少的實驗室檢查方法。掌握中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)及其變化規(guī)律，有重要的臨床意義［11］。其病因的發(fā)現(xiàn)可作為確診的重要依據(jù)，并能逆轉(zhuǎn)早期錯誤的臨床判斷。特別是對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的病因?qū)W診斷、鑒別診斷及其早期治療有重要的意義，同時有必要應(yīng)用免疫細(xì)胞化學(xué)等特殊染色方法以提高其敏感性和特異性［12］。

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