改良經顱開眶入路切除眶尖腫瘤23例療效分析

林育華 楊 帆 謝懷林 蔣廣元 梁新強

1 廣西壯族自治區南溪山醫院眼科（541002）

2 廣西壯族自治區南溪山醫院神經外科（541002）

南溪山醫院眼科和神經外科自1994年6月至2008年4月，改良經顱開眶入路聯合手術摘除眶尖腫瘤19例；在援非尼亞美國家醫院手術4例。療效較為滿意，現在作一報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共有23例患者（23眼），男10例，女13例。最大年齡66歲，最小年齡14歲，平均年齡41歲。所有病例為單眼發病，病程1～6年，平均病程大約2.6年。以進行性眼球突出為主要臨床表現和就診主訴，14例患者眼球突出，最多8mm，最小2mm，平均3.5mm。其中有19例視力有不同程度的下降（0.1～0.8），眼球運動不同程度受限，伴有眼部脹痛等不適。所有患者進行B超、CT檢查定位，經濟條件容許者做MRI檢查。腫瘤最小者約18mm×23mm，最大的患者腫瘤幾乎占滿眶內，并且和副鼻竇或視神經管相連，甚至顱眶溝通。所有腫瘤均有眶尖部占位，侵犯視神經管7例，眶顱溝通5例。病理檢查：海綿狀血管瘤5例，視神經膠質瘤4例，視神經纖維瘤3例，視神經腦膜瘤3例，淚腺腺癌2例，血管平滑肌瘤1例，骨瘤1例，原發性纖維組織瘤1例，神經鞘瘤1例，鼻咽癌并眶內鞍旁轉移1例，皮樣囊腫并感染出血1例。

1.2 手術方式

全麻，神經外科開顱。額部冠狀位切開頭部皮膚，從健側顴弓中點相對應處開始，發際后0.5cm弧形延伸到患側，以滿意顯示患側眶部為終止點。往臉部方向剝離皮瓣，注意分離和保護眶上神經。骨鉆鉆孔開顱：上方入路；外側入路；內側入路。3種入路均盡可能保留眶頂及眶外側壁骨質。做一個肌骨瓣，便于骨板復位固定和術后供應營養利于骨板愈合?？煞懦錾倭磕X脊液以便于暴露和剝離骨膜。在剝離硬腦膜和骨膜過程中，要注意分離和保護好眶上神經嗅神經和篩板。視腫瘤位于眶尖的上方，內側，外側來決定取下眶頂骨板的大小和位置，甚至分兩塊取下眶頂骨板。眼科醫師切開骨膜和眶筋膜進入眶內：仔細分離提上瞼肌，避免損傷它。在顯微鏡直視下，盡量采用鈍性剝離和從間隙中分離，不能過度牽拉視神經等重要神經結構和組織，充分暴露腫瘤。整個或者分塊切除腫瘤，如有困難，也可采用囊內分塊切除病灶或者縫扎等辦法切除。腫瘤摘除后注意充分止血后，分層縫合眶筋膜和骨膜。在顱內的腫瘤由神經外科醫師來處理。將眶頂骨板放回原處并固定，縫合硬腦膜。顱骨瓣復位并固定，分層縫合皮膚，安置引流管，紗布繃帶加壓包扎傷口。術后應用抗生素和糖皮質激素。

2 結 果

23例患者中有20例患者能夠在顯微鏡直視下完整摘除腫瘤，3例部分摘除。隨訪時間為3～60個月，平均隨訪18個月。19例視力下降患者中，14例術后視力有提高，2例術后無改變，2例視力下降術后加重，1例術后完全沒有光感。4例術前視力正?；颊?，術后視力均無改變。術后22例眼球運動恢復至正常，術后有1例眼球固定患者（系鼻咽癌所致）；術后眼球突出度下降，平均下降為1.5mm；有1例眼球下陷（纖維瘤患者，與術前比較突眼度下降4mm，比健眼低2mm），3個月后恢復正常；上瞼下垂3例，1個月后正常；術后1例患者（系皮樣囊腫合并出血感染患者）出現全身發熱，術后應用廣譜抗生素處理后病情控制。沒有出現重大的手術并發癥如腦脊液漏和搏動性突眼等發生。

3 討 論

眶內腫瘤的手術進路有前路開眶，外側開眶，內側開眶，外側內側聯合開眶，經顱開眶。對于眶尖部腫瘤，視神經管內腫瘤以及眼眶和顱腦溝通的腫瘤均應采用經顱開眶手術進路來切除腫瘤[1,2]。經顱開眶手術進路主要有：①上方入路（常用單側額眶入路）；②外側入路（常用同側額躡-眶顴入路）；③內側入路。3種入路均應盡可能保留眶頂和眶外側壁骨質，以減少術后搏動性突眼或眼球凹陷等并發癥，同時保持良好的外觀[3]。改良經顱開眶入路有以下優點：①骨窗比較大，視野寬闊，暴露好，便于直接完整地分離腫瘤。如果腫瘤位于眶尖內側，跨中線骨窗使得內側入路有更大的選擇空間。②這種改良經顱開眶，眶頂打開范圍大，開放充分，使得手術操作過程中眼眶內容物有很大的緩沖空間，不容易損傷眼眶內的重要神經血管等。③眶頂骨板是在直視下鉆孔鋸取，損傷少，術后能較完整復位，減少搏動性突眼等并發癥的發生。④若病灶位于前顱窩和中顱窩底部，該改良經顱開眶方式還可以除去蝶骨嵴甚至切斷顴弓還可根據實際情況。在這一組經顱開眶手術中我們發現其有優越性：①對于顱腦和眼眶溝通腫瘤，視神經管內腫瘤，眶尖部腫瘤，眼眶內后側腫瘤，甚至肌錐內腫瘤，采用經前路開眶和外側開眶等傳統手術方式暴露效果不好，不便操作，操作困難或盲目操作，容易損傷神經血管等正常組織，術后視力差，并發癥多，效果差。而經顱開眶則暴露充分，便于操作，有利于減少神經血管等重要組織結構的損傷，甚至能夠在顯微鏡直視下完整切除腫瘤，達到切除腫瘤減少并發癥的目的。②顱腦外科手術顯微化和手術方式的改革[4]，使得神經外科醫師協助經顱開眶來摘除腫瘤，顯得非常簡單和常規，也不需要特殊的器械，也非常安全。③此外，手術切口被頭發遮擋，對外貌面容沒有明顯影響。改良經顱開眶手術可在已經開展神經外科的基層醫院開展甚至推廣此手術。

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[3]Margalit N,Ezer H,Fliss DM,et al.Orbital tumors treated using transcranial approaches:surgical technique and neuroophthalmogical results in 41 patients[J].Neurosurg Focus,2007,23(5):E11.

[4]王忠誠.首屆全國顱底外科會議總結[J].中華神經外科雜志,1993,9(5):307.