小兒急性闌尾炎28例誤診分析

邱曉東

遼寧省鳳城市中心醫(yī)院（118100）

急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥，如得不到早期診斷和及時治療，可發(fā)生闌尾炎穿孔、腹膜炎、休克危及生命。而小兒急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，故診斷較困難。現(xiàn)對鳳城市中心醫(yī)院2003年1月至2008年12月所遇到的28例誤診病例其進行回顧性分析，探討小兒急性闌尾炎誤診的原因，以提高術前診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例患者中男18例，女10例；年齡2～12歲，平均7.5歲。發(fā)病至入院時間1～7d，平均2.5d，誤診時間18～72h，平均25h。

1.2 臨床癥狀與體征

28例患者中均有不同程度的腹部不適或腹痛。主要伴隨癥狀：發(fā)熱22例，嘔吐24例，腹瀉10例；臍周痛12例，右下腹痛14例。

1.3 輔助檢查

血白細胞＜15×109/L5例，＞15×109/L23例；中性粒細胞＜0.80 5例，＞0.80 23例。18例行腹部B超檢查示腸蛔蟲5例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例；便常規(guī)見白細胞12例，見膿細胞、紅細胞2例；腹平片提示腸梗阻6例。

1.4 誤診情況

急性胃腸炎10例，腸痙攣6例，腸蛔蟲癥5例，上呼吸道感染3例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，菌痢2例。上述患者入院后腹痛均明顯加重，經(jīng)臨床觀察與重新查體，腹部有固定的壓點，經(jīng)上級醫(yī)師會診或到兒科會診，考慮為急性闌尾炎而行手術治療。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸

術中見闌尾位于盲腸后位8例，盲腸前位、貧位各9例，肝下2例。術后診斷：單純性闌尾炎4例，化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎各7例。并發(fā)癥：闌尾穿孔9例，粘連性腸梗阻3例，切口感染4例，腹腔膿腫3例，闌尾殘瘺1例。術后均痊愈出院。

2 討 論

急性闌尾炎是常見的小兒急腹癥。由于闌尾炎與其他引起腹痛的疾病較難鑒別，加上小兒急性闌尾炎的病情往往較成人重，故診斷較為困難。如不早期診斷、及時治療，極易引起穿孔等并發(fā)癥，穿孔的發(fā)生率為30%～60%，1～4歲的兒童高達70%～75%[1]。因此，早期診斷至關重要。

2.1 誤診原因分析

2.1.1 對小兒急性闌尾炎的特點認識不足

小兒闌尾炎多見于較大兒童[2]，隨著年齡增大，發(fā)病逐漸增高，12歲為高峰，以后逐漸下降，2歲以下相當少見。早期正確診斷提高治愈率對減少術后并后并發(fā)癥的發(fā)生有直接影響。然而小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型，常見有以下幾方面因素：①年齡：由于年齡小多不能準確表述“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”這一疾病的演變過程，故年齡越小誤診率越高。②神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全：由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，機體調(diào)節(jié)和適應能力差，故多數(shù)小兒不是以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”為主要表現(xiàn)。而早期即出現(xiàn)發(fā)熱反應和胃腸道癥狀。③解剖因素：腹直肌薄弱，故肌緊張現(xiàn)象多不明確，盲腸位置較高或移動度大故不易產(chǎn)生典型的麥氏征。涉獵大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，不能起到足夠保護作用[3]。故闌尾炎癥擴散迅速，易導致嚴重的腹膜炎，如不及時手術會導致病情嚴重。④癥狀不典型，合并其他疾病易導致誤診：闌尾炎有時會誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，腸系膜淋巴結(jié)炎同樣會誤診為闌尾炎，合并腹瀉易被誤診為胃腸炎。這是由于嬰幼兒闌尾炎吳漏斗型，基底較寬，故闌尾腔內(nèi)炎性滲出物易引入腸腔所致。有時闌尾炎和腸炎同時存在而被誤診為一種疾病。

2.1.2 小兒檢查不合作

一般醫(yī)師對哭鬧不安的病兒，往往束手無策。特別是5歲以下的小兒，體格檢查時較難確定腹痛的部位是否有肌緊張和固定的壓痛點，使醫(yī)師查體不細，發(fā)生誤診。

2.1.3 病史采集不詳，臨床資料分析不夠全面。因小兒不能自述病史，也不能詳細表達自我感覺，其父母也僅能提供一般病史，故主要癥狀往往被忽略。僅依賴輔助檢查進行診斷。本組7例根據(jù)B超檢查結(jié)果診斷為蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎而收入兒科。

2.2 減少誤診的措施

小兒闌尾炎誤診率較高。要想提高小兒闌尾炎的確診率，需要根據(jù)具體病情，綜合分析。①醫(yī)護人員要認真、仔細的了解病情，進行體格檢查，密切觀察病情演變，不可掉以輕心。②熟悉小兒的尚不健全的發(fā)育特點，要熟悉小兒闌尾炎容易出現(xiàn)的一些不典型的癥狀體征。③掌握小兒腹部檢查的技巧，盡可能排除不合作因素。④對各項輔助檢查結(jié)合臨床具體分析。⑤臨床醫(yī)師應具有扎實的基礎理論知識、熟練的技能，在工作過程中，總結(jié)經(jīng)驗。具體病情，具體對待，做到認真、仔細、一絲不茍，方能提高小兒闌尾炎的確診率。

[1]Gary EH.Acute Appendicitis[M]//.In: Waldo EN,eds.Textbook of Pediatrics.15th ed.Philadelphia: Pennsylvania,1996:1109-1111.

[2]童爾昌,急性闌尾炎[M]//.見:佘亞雄.小兒外科學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:147-149.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:467.